A visão de um médico de família sobre o rastreamento do câncer de próstata

No mês de outubro, o Instituto Lado a Lado Juntos pela Vida e a Sociedade Brasileira de Urologia realizam uma campanha (Novembro Azul) para estimular os homens a fazer exames de rastreamento do câncer de próstata, Ao contrário do que muita gente acredita, essa não é uma campanha do Ministério da Saúde. Na verdade, Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (INCA) não recomendam o rastreamento do câncer de próstata, por considerarem que os malefícios superem os benefícios.

Neste ano a imprensa percebeu que não existe um consenso em torno do assunto, e o debate ganhou destaque nacional através de veículos como a Folha de São Paulo e o Jornal Nacional. Como as evidências científicas atuais são basicamente as mesmas de quando discuti o rastreamento do câncer de próstata em 2010, prefiro trazer hoje outra abordagem: explicar como médicos de família e urologistas podem ter pontos de vista tão diferentes sobre a questão.

Diz um ditado (entre os médicos) que todo homem vai ter câncer de próstata um dia, desde de que não morra antes por outra causa. Realmente, o câncer de próstata é o segundo câncer mais comum entre os homens, e sua ocorrência aumenta com a idade. Por isso mesmo, eu já tive um bocado de pacientes com câncer de próstata. (Estou falando de meus pacientes no passado porque não estou atendendo. Com a exceção de um ou dois pacientes com câncer de próstata avançado, eles devem estar todos muito bem, obrigado.)

Curiosamente, na maioria dos casos, nem eu, nem eles sabíamos que eles tinham câncer de próstata. Um dos motivos para isso é que, seguindo o as orientações do INCA, eu não faço rastreamento sistemático de câncer de próstata. Em outros termos, eu não fico estimulando homens saudáveis e sem sintomas a fazerem toque de próstata e dosagem de PSA no sangue mesmo.

Outro motivo para esse desconhecimento é que o câncer de próstata é geralmente pouco agressivo. Principalmente em populações que não fazem rastreamento, é comum uma necrópsia (“autópsia”) encontrar câncer na próstata de homens idosos que morreram por outras causas.

O terceiro motivo é que nem o toque de próstata, nem a dosagem de PSA, nem ambos em conjunto conseguem garantir que um homem não tenha câncer de próstata. O toque só examina a superfície de um lado da próstata, e o PSA demora tanto a ficar claramente alterado que em alguns casos o toque detecta o tumor antes.

Apesar de ambos os exames não serem bons o suficiente para fazer rastreamento de câncer de próstata, eles são o que eu (ou qualquer médico) posso usar para os casos em que um paciente opte por fazer o rastreamento mesmo assim, ou quando o paciente tem algum sintoma que possa indicar câncer. Quando os exames indicam a possibilidade de câncer de próstata, eu encaminho o homem ao urologista.

Toda vez que eu encaminho um homem ao urologista para confirmar uma suspeita de câncer de próstata, eu sei que existe uma chance razoável de o urologista pedir uma biópsia de próstata. Esse exame usa um aparelho introduzido pelo ânus para retirar pequenos pedaços da próstata usando agulhas especiais. Além de o exame não ser muito simpático, ele pode causar infecção generalizada (sepse) ou muita dor. Hoje em dia se usa antibiótico profilático e anestesia local para diminuir o risco dessas complicações, mas elas ainda podem acontecer.

Quando a biópsia de próstata mostra câncer, o tratamento fica por parte do urologista. O tratamento mais comum é uma forma de prostatectomia, ou seja, uma forma de cirurgia para retirar a próstata; essa cirurgia pode causar incontinência urinária (perda de urina involuntária) e/ou impotência sexual (disfunção erétil). Apesar de pesquisas mostrarem que não é necessário fazer cirurgia quando o câncer de próstata é pouco agressivo, o paciente que tem câncer de próstata pouco agressivo corre o risco de ser submetido à cirurgia mesmo assim, e com a cirurgia vem o risco da incontinência urinária e da impotência sexual. Boa parte de meus “pacientes com câncer de próstata” tinham sido curados de seus cânceres, e vinham queixar-se para mim dessas complicações.

Já tive um paciente com câncer de próstata avançado; ele já estava assim quando se tornou meu paciente. Mesmo usando analgésicos potentes, ele tinha dores ósseas por causa da metástase (disseminação) do câncer. Foi esse paciente quem me deu a definição mais interessante que já ouvi para saúde, mas isso é assunto para outro dia. O fato é que a situação desse paciente é exatamente o que nós, médicos, gostaríamos de poder prevenir.

Os urologistas passam boa parte de seu tempo cuidando de pacientes com câncer de próstata, alguns deles em estágio avançado. Além dessa experiência profissional, eles sabem que o câncer de próstata é comum e que, por isso mesmo, os cânceres de próstata mais agressivos (que são a minoria) são uma das principais causas de morte entre os homens. Fica fácil entender por que (no Brasil) os urologistas defendem o rastreamento do câncer de próstata – ainda mais quando o urologista é remunerado por procedimento (consulta, biópsia, cirurgia).

Já o médico de família e comunidade passa a maior parte do tempo cuidando de pacientes razoavelmente saudáveis, inclusive pacientes com doenças urológicas corriqueiras e, como já disse, alguns casos de câncer de próstata. Quando o médico de família pede um exame de PSA e realiza o toque da próstata, ele sabe que isso pode fazer com que a pessoa passe por biópsia mesmo sem ter câncer de próstata, e que no caso de haver câncer de próstata a pessoa pode ser operada mesmo sem necessidade. Como cada um desses procedimentos envolve riscos e gastos (em tempo e dinheiro) diretos ou indiretos para o paciente. Além disso, quando o médico de família é remunerado proporcionalmente à carga horária ou ao número de pacientes, realizar um procedimento significa abrir mão de um tempo que poderia ser utilizado de outras formas, em benefício daquele mesmo paciente ou de outros.

Enquanto os casos de câncer de próstata disseminados são dramáticos e raros, esses revezes associados ao rastreamento são menos graves mas muito mais comuns (se o rastreamento for realizado). Quando se tem centenas de pacientes potencialmente candidatos à realização do rastreamento do câncer de próstata, nenhum dos quais será (provavelmente) beneficiado pelo rastreamento, é que se percebe como o rastreamento pode fazer mais mal do que bem.

O câncer de próstata é uma doença muito importante, e eu realmente gostaria de que houvesse alguma forma eficaz e segura de diminuirmos o sofrimento e as mortes prematuras que ele causa. O problema é que, infelizmente, ainda não há.