Mas por que concentrar as propagandas no Carnaval? O número de atendimentos a doenças sexualmente transmissíveis (DST) não aumenta em seguida ao Carnaval, e (convenhamos) a propaganda não é tão efetiva assim. Além disso, há muito tempo já se sabe que, para se proteger contra as DST, é necessário usar camisinha não apenas de forma correta, mas também de forma consistente, ou seja, em todas ou quase todas as relações sexuais.

As propagandas dão muito destaque ao HIV, que todo o mundo já sabe que causa AIDS e pode ser transmitido por relações sexuais desprotegidas, mas pouco se fala das outras doenças que a camisinha previne — inclusive o câncer de colo de útero.

O câncer de colo de útero é causado por um vírus, o HPV. Existem vários tipos de HPV, e alguns inclusive só causam a verruga comum, mas os principais causadores do câncer de colo de útero são transmitidos por via sexual. No Brasil, 14% a 54% das mulheres estão infectadas com pelo menos um tipo de HPV no colo do útero, e um dos tipos de maior risco para câncer (o HPV 16) é o mais comum.

Felizmente, a maioria das infecções pelo HPV são reversíveis, ou seja, o corpo consegue debelar em meses ou anos. Além de prevenir a infecção, o uso da camisinha também acelera a eliminação das infecções já existentes, e a regressão de lesões causadas pelo HPV que poderiam evoluir para câncer.

A camisinha também previne a transmissão de uma série de outras infecções, como herpes tipo 2 (presente em 11% de todos os brasileiros), sífilis (4% das grávidas na Grande Vitória), clamídia (12% das adolescentes sexualmente ativas em Vitória), gonorreia (2% das mesmas adolescentes), e tricomoníase (3% das mulheres adultas em São Paulo).

Esses números são de pessoas sem sintomas, ou seja, que só tiveram as DST descobertas por que participaram de uma pesquisa científica. Isso significa que grande parte das pessoas que se consideram saudáveis estão sob risco de complicações graves, como infecção disseminada, dor crônica, demência e complicações da gravidez, e ainda podem transmitir alguma DST para outras pessoas se tiverem relações sexuais sem camisinha.

Para ser sincero, a melhor forma de evitar uma doença sexualmente transmissível (ou uma gravidez indesejada) é não ter relações sexuais. Eficácia 100% garantida! Mas, se você joga no time dos que preferem transar, pense com carinho em usar camisinha. Sempre.

(E aproveite para assistir a este vídeo divertidíssimo!)

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Acontece que muitos tipos de câncer simplesmente não são tão letais assim. Se a pessoa com câncer não fizer o exame, corre um risco razoável de morrer — por outra causa — sem saber que tinha a doença. E, se o câncer for pouco agressivo, fazer o diagnóstico com anos de antecedência pode fazer pouca diferença nas chances de cura. (Repare que estou falando em anos, e não em estágio clínico.) Além disso, alguns exames são capazes de dizer qual é o grau de agressividade do câncer, mas nunca é possível ter certeza se o tumor vai ou não matar a pessoa.

No caso do câncer de mama, um estudo recém-aceito pela revista Annals of Internal Medicine calculou qual é a chance, para uma mulher que descobriu o câncer de mama num exame de rotina, de que a mamografia tenha realmente salvado a sua vida.

Os pesquisadores utilizaram dados do National Health Interview Survey de 2003 para saber qual é a proporção, nos Estados Unidos, dos cânceres de mama que são detectados através de mamografias de rotina. Mesmo depois de uma série de suposições otimistas, os pesquisadores chegaram à estimativa de que o diagnóstico precoce só faz a diferença em menos de 25% dos casos. Para a maioria das mulheres, portanto, o diagnóstico de câncer de mama numa mamografia de rotina não traz qualquer melhoria da expectativa de vida.

Colocando em outros termos, uma série de mulheres que já não iria morrer de câncer de mama passa a receber o diagnóstico por causa do exame de rotina. Ironicamente, isso aumenta em muito o número de mulheres vivas que já tiveram um diagnóstico de câncer de mama, e que portanto se consideram salvas pela mamografia.

É importante notar que o estudo diz respeito à mamografia de rotina, e não àquela solicitada para avaliar um nódulo ou outro sinal. Além disso, a pesquisa não foi feita para avaliar se a mamografia funciona ou não; pelo contrário, ela partiu da suposição de que a mamografia seja capaz de diminuir a mortalidade.

O que a pesquisa mostrou é que, quando uma pessoa aparece na televisão dizendo que a mamografia de rotina salvou de rotina, essa pessoa está provavelmente enganada. Nem a mamografia e, principalmente, nem o câncer de mama são tão dramáticos assim. (Leia também: Nem sempre é melhor prevenir do que remediar.)

Agradeço ao médico de família e comunidade espanhol Juan Gérvas por divulgar o estudo. Semana que vem terei o prazer de publicar mais um artigo com base em material que ele divulgou; desta vez, um relatório de um estudante de medicina português sobre seu estágio numa unidade de Saúde da Família daquele país.

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• O exame preferencial é o citopatológico, aquele que as mulheres brasileiras já conhecem. Existem alternativas, sem benefícios substanciais e com menor comprovação.
• Mulheres que nunca tiveram atividade sexual não devem fazer o preventivo. Para desenvolver o câncer de colo de útero é necessário que a mulher tenha sido infectada pelo HPV, um vírus que só chega no colo do útero por relação sexual.
• O exame não deve ser colhido antes dos 25 anos de idade. Antes dessa idade o risco é mínimo, e o exame é pouco confiável. Além disso, o propósito do exame é descobrir um tipo de alteração que pode evoluir para câncer, mas o tratamento dessas alterações em mulheres jovens aumenta o risco de doenças se um dia a mulher engravidar.
• A mulher deve fazer o exame duas vezes com intervalo de um ano, e a seguir o intervalo entre os exames preventivos deve diminuir para três anos. Tanto a rotina trianual quanto a anual detectam mais de 90% das alterações pré-cancerosas. Fazer exames todo ano triplica o número de exames, e só aumenta detecção em 2,5%.
• Quando completar 65 anos de idade, a mulher deve parar de fazer os exames se tem pelo menos dois exames normais nos últimos cinco anos. Mesmo em países mais desenvolvidos, existem indícios de haver pouco ou nenhum benefício em continuar os exames depois dessa idade.
• Se uma mulher com 65 anos de idade ou mais nunca fez o exame preventivo, deve fazer dois exames com um a três anos de intervalo, e se ambos forem normais não deve mais fazer.
• A rotina não deve ser alterada pela gravidez, nem pelo fim da menstruação.
• Se o útero foi completamente removido por cirurgia, devido a uma doença benigna (não câncer), como o mioma, não é mais necessário continuar a fazer o preventivo, desde que os anteriores tenham sido normais. Sem útero não há necessidade de fazer exame do útero!
• Mulheres imunossuprimidas (por exemplo, por Aids ou uso de corticoides em alta dosagem), se já tiverem iniciado atividade sexual, devem fazer o exame preventivo a cada seis meses no primeiro ano, e daí em diante a cada ano. Mulheres com o sistema imune (de defesa) deficiente têm maior risco de câncer de útero.

Essas recomendações não são lei; a mulher e seu médico podem resolver fazer o exame até mensalmente, se quiserem. Só precisam entender que, para além das recomendações do Inca, o número de exames aumenta muito, mas o benefício preventivo é mínimo.

As diretrizes do Inca foram endossadas pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, e pela Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Lamento que a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade não tenha participado, mas tenho certeza de que as diretrizes serão muito bem recebidas. As diretrizes deram destaque especial para a importância da estratégia Saúde da Família na prevenção do câncer de colo de útero, e defendem o interesse das mulheres ao evitar riscos e gastos desnecessários.

Leia também os artigos que escrevi ano passado sobre quando começar fazer mamografia, com que frequência passar pelo exame, e quando parar de fazer mamografia, além de por que o auto-exame das mamas não é recomendado.

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Tudo começou com o Prostate Cancer Prevention Trial, uma pesquisa realizada nos Estados Unidos para avaliar a hipótese de que a finasterida preveniria o câncer de próstata. De fato, os homens que usaram finasterida tiveram menos casos de câncer de próstata: 18,4%, contra 24,4% entre os que usaram placebo.

A taxa de detecção em si já era um problema que impedia a aplicação da pesquisa no dia-a-dia. Normalmente, 3 a 8% dos homens com 50 anos de idade ou mais descobrem ter câncer de próstata se fizerem o rastreamento com PSA e toque retal. Por outro lado, necrópsias de 30 a 40% dos homens que morrem depois dos 50 anos por outras causas revelam câncer de próstata escondido. Dessa forma, os cânceres de próstata descobertos pelo Prostate Cancer Prevention Trial eram provavelmente muito menos perigosos que os descobertos no dia-a-dia.

Mas o pior mesmo foi constatar que o número de cânceres agressivos aumentou: 6,4% dos homens que tomaram finasterida tiveram diagnóstico de câncer de próstata de alto grau, contra 5,1% dos homens que tomaram placebo.

A mesma coisa aconteceu com os homens que participaram da pesquisa Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE): o número de casos de câncer diminuiu em 22,8%, mas o número de cânceres de alto grau aumentou 30%.

Na melhor das hipóteses, a diminuição do tamanho da próstata pela finasterida ou dutasterida estaria facilitando o diagnóstico dos cânceres de próstata agressivos. Mesmo assim, a suposta prevenção do câncer de próstata parece restrita aos tumores menos agressivos, justamente aqueles que dificilmente causariam algum transtorno. Mas, botando o pé no chão, o uso desses medicamentos aumenta pelo menos o risco do diagnóstico de câncer de próstata agressivo, e é possível que a finasterida e outros medicamentos do grupo realmente causem câncer de próstata agressivo.

Nenhum dos estudos nos permite saber os inibidores da 5α-redutase têm algum efeito (positivo ou negativo) na mortalidade por câncer de próstata, porque foram interrompidos assim que o efeito sobre o diagnóstico foi comprovado. Isso significa que muitos homens vão preferir continuar a tomar finasterida, já que seu efeito sobre a hiperplasia prostática benigna (e, em menor grau, sobre a alopécia androgênica) costuma ter um impacto significativo na qualidade de vida.

Vale a pena lembrar que o Inca não recomenda a realização rotineira de toque retal e PSA. Mesmo combinados, os dois exames têm pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por câncer de próstata, e aumentam o número de biópsias desnecessárias. Alguns médicos, no entanto, defendem que os homens com câncer de próstata na família continuem a rotina de toque retal e PSA: é possível que, para eles, esses exames tenham alguma utilidade, ainda que essa hipótese não tenha sido testada. Seguindo essa linha de raciocínio, faz sentido que os homens usando finasterida também sejam submetidos todo ano ao toque retal e à dosagem de PSA.

Para os leitores médicos: um editorial sobre o REDUCE, e um editorial sobre o PCPT, este recomendado pelo médico de família e comunidade espanhol Juán Gérvas.

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Em 2003 o British Journal of Cancer publicou um artigo de meta-análise, que interpretou em conjunto todos os estudos relevantes realizados em todo o mundo. Essa meta-análise mostrou que ensinar o auto-exame das mamas não diminui em nada a detecção ou a mortalidade por câncer de mama. Pior ainda, aumenta em 53% o risco da mulher ser submetida a uma biópsia desnecessária, e duplica a procura por atendimento médico especializado.

Quando um grupo de pesquisadores suspeita de que uma intervenção seja benéfica para a saúde das pessoas, os primeiros estudos têm um orçamento menor, porque ninguém vai colocar uma fortuna em uma pesquisa sem ter ideia alguma do resultado. Infelizmente, isso significa que os primeiros estudos costumam ser mais simples, e mais sujeitos a erros. No caso do auto-exame das mamas, as mulheres que os praticam são geralmente mais novas e com melhor nível socioeconômico, além de com mais frequência não terem chegado ainda à menopausa, o que significa que elas já teriam um menor risco de câncer mesmo se não realizassem o auto-exame.

Posteriormente foram realizados estudos de longo prazo; em vez de comparar mulheres sadias com mulheres recém-diagnosticadas com câncer de mama, esses estudos acompanharam mulheres sem câncer de mama, mas que podiam ou não estar realizando o auto-exame. Um desses estudos, realizado no Reino Unido e publicado em 1999, acompanhou 190 mil mulheres por 16 anos; um terço delas recebeu treinamento em auto-exame das mamas, e o resto, não. Outros estudos, realizados na China e na Rússia, foram ainda mais cuidadosos, porque as mulheres foram sorteadas entre o grupo com auto-exame e o grupo sem auto-exame. O primeiro acompanhou 265 mil mulheres durante 10 anos, e o outro acompanhou 120 mil mulheres ao longo de 16 anos. Todos os três foram muito consistentes em mostrar que a mortalidade por câncer de mama não foi nem um pouco alterada pelo auto-exame das mamas.

Hoje em dia, com os avanços do tratamento do câncer de mama, os tumores descobertos em fases iniciais podem ser tratados cada vez de uma forma menos invasiva. Dessa forma, se por acaso o auto-exame for capaz de detectar o tumor numa fase mais inicial, isso poderá trazer algum benefício para a mulher. A meta-análise não aborda essa questão, mas fui direto aos próprios estudos, e descobri que ao menos os estudos russo e chinês se detiveram também na estágio do tumor. E ambos estudos confirmaram que as mulheres que não foram treinadas em auto-exame das mamas descobriram o câncer tão cedo quanto as que foram treinadas.

Em vez de incluir apenas mulheres altamente motivadas, disciplinadas e exímias examinadoras, os estudos de grande porte se contentaram em dividir as mulheres entre as que receberam e as que não receberam treinamento. As que receberam treinamento tinham mais habilidade e disciplina, mas obviamente nem todas eram perfeitas. Seria possível que teoricamente mulheres disciplinadas e habilidosas pudessem detectar o câncer de mama antes das outras. Teoricamente. Mas, mesmo assim, isso não isentaria a mulher de fazer mamografia.

Os primeiros estudos, mas animadores, foram feitos quando nem mesmo os países mais desenvolvidos faziam mamografia de rotina. E a mamografia, ainda que tenha lá suas controvérsias, é comprovadamente capaz de diminuir a mortalidade específica por câncer de mama. (Leia também: Mamografia aos 40 anos é controversa, Mamografia pode ser feita a cada 2 anos, e Quando parar de fazer mamografia.) Até hoje nenhum estudo mostrou que o auto-exame das mamas agregue qualquer valor à mamografia de rotina. Não que a mulher esteja proibida de tocar as próprias mamas. Claro que não. E, se a mulher descobrir algum nódulo por acaso, deve consultar um médico. Mas a rotina de examinas as próprias mamas todo mês só traz consequências negativas para a mulher.

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O documento da Femama que citei há duas semanas não aborda a questão de quando (ou se) parar de fazer mamografia a partir de alguma idade; e o Inca não faz recomendações para as mulheres com 70 anos ou mais de idade.

Não existem dúvidas de que a mamografia continua sendo efetiva na detecção precoce do câncer de mama depois dos 70 anos. Na verdade, quando mais idosa a mulher, melhor a mamografia, pois fica mais fácil identificar calcificações anormais e pequenos nódulos. O problema é que, depois de uma certa idade, aumenta muito a chance do exame detectar um câncer que não traria qualquer consequência para a mulher.

Se você está lendo com atenção, essa última frase deve ter parecido meio estranha. Como é que um câncer pode não trazer qualquer consequência? Quando a gente pensa em câncer, lembra sempre de um caso em que a pessoa morreu pouco após o diagnóstico.

Acontece que os tumores mais agressivos podem aparecer entre uma mamografia e outra, mesmo fazendo todo ano, e nesses casos a mamografia ajuda pouco a descobrir o câncer no começo. O exame é bom mesmo para descobrir tumores de crescimento lento, que demorariam vários anos para trazer alguma consequência. Se a mulher tiver outros problemas de saúde, ou um risco elevado de infarto cardíaco, pode muito bem acontecer dela morrer com o câncer mas não por causa do mesmo.

Se uma mulher descobre o câncer de mama muito no início, não dá para saber o que vai acontecer a seguir. O tumor pode regredir sozinho, pode continuar silencioso para o resto da vida, ou pode crescer ao ponto de causar sintomas sérios ou matar a mulher.

Pense agora numa mulher que teve o câncer de mama descoberto no início, e faça de conta que você sabe que ela nunca descobriria se não fosse pelo exame. Como ela não sabe que o tumor ficaria silencioso, ela procura um mastologista para tratar o câncer. Ela vai precisar de uma cirurgia, provavelmente de retirada de um nódulo, mas talvez de toda a mama. Aí vem outra cirurgia, para reconstrução da mama. Se for necessário retirar os gânglios linfáticos (linfonodos) da axila, isso poderá prejudicar a drenagem linfática natural do braço, levando à necessidade de fisioterapia. Se for indicada radioterapia, e a radiação atravessar o coração, isso triplica o risco de morte por infarto cardíaco. E uma possível quimioterapia expõe a pessoa a infecções graves, porque o sistema imune fica gravemente comprometido, sem contar com os outros efeitos colaterais.

A mamografia de rotina aumenta em cerca de 52% o número de diagnósticos de casos de câncer que, de outra forma, passariam desapercebidos pelo resto da vida.

Por outro lado, se for para tratar, é melhor fazer isso no começo, pois aí o tratamento é menos agressivo. Além disso, a mamografia depois dos 70 anos de idade efetivamente diminui a mortalidade por câncer de mama. (Só restam dúvidas quanto a uma possível diminuição da mortalidade pela somatória de todas as causas.) E a custo-efetividade (custo-benefício) de fazer mamografia de 2 em 2 anos, dos 70 aos 79 anos de idade, é parecida com a custo-efetividade da mamografia anual para mulheres de 40 a 49 anos de vida: R$ 11.648,30 para cada ano de vida ganho.

Se a mulher não gostar muito de ir ao médico, ou de fazer exames, isso conta contra a mamografia. Se ela está saudável, e as pessoas na família costumam viver até uma idade bem mais avançada, isso conta a favor. Além disso, pessoas com aparência mais jovem vivem por mais tempo. Mas com certeza, dos 70 anos em diante (e, segundo alguns, em qualquer idade), a mamografia não é simplesmente mais um exame de rotina, a ser pedido automaticamente. É algo que precisa ser discutido caso a caso.

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Um estudo (em inglês) encomendado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos reuniu uma série de pesquisas feitas até hoje, e chegou à conclusão de que fazer mamografia de 2 em 2 anos traz entre 67% e 99% do benefício de se fazer todo ano. Os riscos da mamografia, por outro lado, são proporcionais ao número de exames realizados, e não são nada desprezíveis.

Para ilustrar os resultados desse estudo, vamos imaginar 2 grupos, cada um com 1000 mulheres americanas de 50 anos de idade. O primeiro grupo vai fazer mamografia todo ano, enquanto o segundo vai fazer o exame a cada 2 anos. Ao fim de 20 anos, as mulheres do primeiro grupo terão ganho em média 48 dias de vida a mais, em comparação à expectativa de vida que teriam se não fizessem mamografia alguma. No segundo grupo, o ganho médio terá sido de 36 dias de vida.

(Aqui entra uma conta que eu fiz. Cada mamografia significa uma consulta médica antes e outra depois, além do exame em si; isso significa que ao longo desses 20 anos as mulheres do primeiro grupo terão gasto parte de 60 dias de suas vidas com o exame, enquanto no segundo grupo as mulheres terão gasto parte de 30 dias com o exame. Isso sem contar com o tempo gasto com a investigação de alterações descobertas pela mamografia.)

Mas nem só de benefícios vive a mamografia. Aquelas 1000 mulheres que fizerem a mamografia todo ano terão no total 1350 resultados falso-positivos ao longo de 20 anos. Em média, cada mulher terá uma ou duas mamografias indicando um câncer que não existe. Ao total, essas mulheres passarão por 95 biópsias desnecessárias. Uma biópsia é um exame em que uma agulha é enfiada na mama para recolher um material para análise laboratorial; às vezes é necessário realizar um corte para enfiar uma agulha mais grossa. No grupo das 1000 mulheres que fizerem mamografia a cada dois anos, espera-se que ocorram 780 mamografias falso-positivas, e 55 biópsias desnecessárias.

Essas estimativas foram feitas com base nas taxas de câncer de mama das norte-americanas, que são aproximadamente o dobro das taxas brasileiras. Se essa pesquisa fosse feita no Brasil, os benefícios seriam ainda menores, enquanto os malefícios permaneceriam os mesmos, dependendo só da quantidade de exames feitos.

Não posso deixar de mencionar uma revisão de literatura (em inglês) publicada em 2009 pela Colaboração Cochrane. Seus autores aplicaram um raciocínio semelhante, e chegaram à conclusão de que a mamografia ajuda a diminuir a mortalidade por câncer de mama, mas que não está claro se a mamografia faz mais bem do que mal. Os autores afirmam, ainda, que por isso todas as mulheres, antes de fazer o exame, deveriam assinar um termo de consentimento como aqueles exigidos em cirurgias arriscadas ou em pesquisas científicas.

Fazendo mamografia a cada 2 anos, a mulher mantém a maior parte do benefício do exame, ao mesmo tempo em que reduz pela metade seus riscos.

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© Governo federal dos Estados Unidos da América (domínio público)

A maior polêmica, no Brasil e no resto do mundo, é se as mulheres com 40 a 49 anos de idade devem ou não ser submetidas ao exame. A Femama recomenda que todas as mulheres nessa faixa etária façam mamografia anualmente. O Inca, por outro lado, recomenda que a mulher só realize mamografia de rotina a partir dos 50 anos de idade, a não ser que tenha fatores de risco adicionais.

O Inca recomenda que a mamografia seja feita anualmente, desde os 35 anos de idade, entre as mulheres cuja mãe, irmã ou filha tenham tido câncer de mama antes dos 50 anos de idade; entre as mulheres cuja mãe, irmã ou filha tenham tido câncer de mama nos dois lados ou então câncer de ovário em qualquer faixa etária; entre as mulheres com algum caso na família de câncer de mama em homem (sim, isso existe); e entre as mulheres que já tiveram lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (não se preocupe, seu médico sabe o que é isso). Estima-se que 1% das mulheres brasileiras entre 40 e 49 anos de idade estejam nessa condição; as outras (de acordo com o Inca) só devem fazer mamografia nessa faixa etária se o exame clínico das mamas (pelo médico ou enfermeiro) encontrar alguma alteração.

Ao contrário do que eu diria até pouco tempo atrás, hoje em dia já existe comprovação científica de que fazer mamografia todo ano diminui a mortalidade por câncer de mama entre os 40 e os 49 anos de idade. O problema é que, como o número de casos é bem menor nessa faixa etária, a utilidade do exame diminui muito. Além disso, como já expus no artigo Nem sempre é melhor prevenir do que remediar, fazer exames de rotina também expõe a pessoa a riscos. No caso da mamografia, o maior risco são os exames falso-positivos, em que a mamografia detecta um nódulo que na verdade não é câncer. Nesses casos, a mulher é obrigada a fazer exames adicionais, e até cirurgia, que não seriam necessários se ela não tivesse feito a mamografia. Além disso, boa parte dos casos de câncer são causados pela radiação de radiografias, tomografias, mamografias e similares. Não que um exame aumente em muito o risco, mas quando o exame é desnecessário, qualquer risco de dano é inaceitável.

No caso da mamografia, não existe comprovação de que o exame faça (ou não) mais mal do que bem em qualquer faixa etária. Levando em consideração que a mamografia diminui o risco de morte por câncer de mama em cerca de 15%, vale a pena fazer o exame se ele sair de graça. Sair de graça significa um plano de saúde sem co-pagamento (ou seja, que não seja participativo), ou um exame particular que a mulher pretenda abater integralmente do imposto de renda. Para o resto das mulheres, o custo-benefício precisa ser levado em consideração — mesmo nos Estados Unidos, onde o risco de câncer de mama é o dobro do risco no Brasil, e os mamógrafos são mais baratos.

Do ponto de vista individual, fazer mamografia pelo SUS é de graça. Mas, do ponto de vista da gestão, o orçamento é limitado, de forma que oferecer mamografia significa deixar de oferecer outros serviços.

Em fevereiro deste ano a Revista Brasileira de Cancerologia publicou um estudo brasileiro de custo-efetividade (custo-benefício) da mamografia. Os pesquisadores brasileiros chegaram à conclusão de que a mamografia anual dos 40 aos 49 anos de idade custaria R$ 11.648,30 para cada ano de vida ganho, quando comparado aos R$ 7.469,43 para cada ano de vida ganho com a mamografia bianual dos 50 aos 69 anos de idade. Em 2006, cada brasileiro ganhou em média R$ 12,5 mil (por ano), e colocou R$ 449,93 (por ano) no SUS.

Dessa forma, a própria inclusão da mamografia no SUS, e ainda mais a sua extensão para as mulheres com 40 a 49 anos de idade significa que os homens e as mulheres de outras faixas etárias terão menos dinheiro para a sua saúde. Não que isso esteja necessariamente errado, mas é uma decisão que precisa ser tomada de forma consciente e com muito cuidado.

Além disso, o IBGE estima que 28,9% das mulheres com 50 a 69 anos de idade nunca fizeram mamografia na vida. Levando em consideração que a custo-efetividade da mamografia nessa faixa etária é 55,9% maior do que aos 40-49 anos, faz sentido garantir primeiro a mamografia do primeiro grupo antes de estendê-la para o segundo.

Em suma, do ponto de vista individual vale a pena fazer a mamografia todo ano, na faixa etária dos 40 aos 49 anos, se a mulher não tiver que tirar dinheiro do bolso, ou se ela estiver disposta a pagar o preço apesar do menor retorno. Já a oferta da mamografia no SUS depende de uma decisão que a sociedade precisa tomar com muita cautela. Em especial, não faz sentido deixar de oferecer serviços com melhor custo-efetividade para oferecer serviços com pior custo-efetividade.

Talvez você tenha percebido que, com relação à faixa etária entre os 50 e os 69 anos de idade, falei o tempo todo em mamografia a cada 2 anos, e não todo ano. Daqui a alguns dias explico o porquê disso.

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Os números entre parênteses são a proporção da carga de doença da mulher brasileira atribuída a cada doença.

• Depressão (11,2%) — A depressão afeta as mulheres duas vezes mais que os homens, e quando se consideram os dois sexos em conjunto, ela continua sendo a doença que mais causa incapacidade e anos de vida perdidos. Além do episódio depressivo maior, o tipo mais grave de depressão isolada, também estão contados aí outros tipos de depressão, como a distimia e o episódio depressivo menor. (Leia também: Como saber se você está com depressão.)
• Pneumonia (4,0%) — Os extremos da vida são mais suscetíveis à pneumonia. Em crianças a causa costuma ser um resfriado, mas nos idosos as causas são mais complexas, como por exemplo estar acamado por uma sequela de AVC (derrame).
• AVC (derrame) (3,9%) — O derrame é a causa mais frequente de morte no Brasil, e também é uma causa muito importante de incapacidade. Nesta lista o AVC aparece “apenas” em terceiro lugar porque costuma acontecer em idades mais avançadas, daí o número de anos de vida saudáveis perdidos não ser tão grande.
• Condições maternas (3,6%) — Na faculdade, um professor comparou uma vez as mortes maternas aos acidentes de avião. Qualquer queda de avião vira notícia internacional, mas de acordo com a OMS em 2004 morreram cerca de 4 mil mulheres no Brasil por condições maternas, ou seja, uns 20 aviões cheios de mulheres. Isso inclui a eclâmpsia e pré-eclâmpsia (hipertensão na gravidez), os sangramento do útero na gravidez, as infecções do útero na gravidez, as complicações do trabalho de parto, e as complicações do aborto.
• Infarto, angina e seus amigos (3,6%) — A doença cardíaca isquêmica engloba todos as situações em que o coração não recebe uma quantidade adequada de sangue. O infarto agudo do miocárdio (miocárdio é o músculo do coração) é a segunda causa de morte mais frequente no Brasil, mas as mulheres são menos afetadas que os homens, tanto por fatores hormonais quanto por usarem melhor os serviços de saúde.
• Diarreia (3,0%) — A contribuição da diarreia para a carga de doença das mulheres é parecida com a dos homens, então não vou repetir o que já escrevi. Próximo ao dia das crianças pretendo escrever uma lista das 10 principais doenças das crianças brasileiras, e aí descreverei os fatores de risco individuais evitáveis ligados à diarreia.
• DPOC (2,5%) — Quem tem enfisema também costuma ter bronquite crônica, e vice-versa; a associação das duas doenças é conhecida como doença pulmonar obstrutiva crônica, ou DPOC para os íntimos. Estima-se que 85% das mortes por DPOC no mundo sejam causadas pelo tabaco. A segunda maior causa é a poluição doméstica causada por fogões a lenha.
• Diabetes mellitus (2,9%) — O diabetes é uma doença cada vez mais comum. Apesar da história familiar de diabetes ser um forte fator de risco, ter um peso saudável é uma das melhores formas de se prevenir. (Leia também: Como prevenir o diabetes mellitus.)
• Asma (2,1%) — Essa doença também dispensa apresentações. Fico indignado com tanto estrago ser causado por uma doença que pode ser tão bem controlada com o tratamento adequado. Essa indignação vale tanto para as mulheres quanto para os homens; a asma e o DPOC são respectivamente a 12ª e a 11ª doenças mais importantes para o sexo masculino no Brasil.
• Prematuridade e baixo peso ao nascer (2,1%) — Nascer com baixo peso ou antes do tempo aumenta o risco de uma série de complicações, que podem resultar na morte do recém-nascido ou em sequelas graves para a vida toda. É curioso ver que esse problema causa nas meninas uma carga de doença 21% menor que nos meninos. A mortalidade das mulheres é menor que a dos homens em todas as faixas etárias, até mesmo para os recém-nascidos.

Fiquei feliz em saber que o câncer de colo de útero está lá embaixo nas estatísticas. Não que a doença não seja um perigo; ela é. Mas as mulheres brasileiras estão deixando de ser atingidas pelo câncer de colo de útero porque o preventivo (Papanicolaou) está cada vez mais disponível. Na verdade, a maioria das mulheres pode fazer o exame uma vez a cada dois ou três anos, mas isso é assunto para outro artigo. (Aliás, preciso escrever um dia também sobre a rotina de mamografia.)

No Brasil, a carga de doença por pneumonia nas mulheres é até um pouco menor do que a nos homens. Mesmo assim, a pneumonia é a segunda maior causa de anos de vida perdidos e incapacidade nas mulheres, enquanto nos homens é “apenas” a 6ª causa. Isso acontece porque os homens sobrem bem mais que as mulheres com as causas externas, relacionadas ao uso de álcool e outras drogas. Para mais informações, sugiro os artigos Por que o homens morrem mais cedo?, e Conheça os 10 maiores fatores de risco para a saúde da mulher.

Observação: Corrigi o artigo As 10 principais doenças do homem no Brasil dia 26 de setembro, com a inclusão da diarreia em seu devido lugar na lista, bem como a revisão do cálculo das porcentagens.

Leia também:

• As 10 principais doenças do homem no Brasil (corrigido)
• As doenças causadas pelo tabagismo passivo
• As 10 principais doenças das crianças no Brasil

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• Violência (11,4%) — Essa “doença” inclui assassinato, tentativa de assassinato e outros tipos de agressão. Em outros termos, todo tipo de agressão intencional que não tenha sido causado pela própria vítima ou como parte de algum tipo de guerra. Estima-se que, no Brasil e região, o álcool seja responsável por 45% da mortalidade por assassinato em homens a partir dos 15 anos de idade, e 15% em crianças. O consumo de drogas ilícitas também tem uma contribuição, mas parece que trabalhar no tráfico é ainda pior. De acordo com o ex-secretário de segurança do Espírito Santo, cerca de 70% dos assassinatos [no estado] são resultados de disputas territoriais envolvendo o tráfico de drogas.
• Acidentes de trânsito (4,9%) — Estima-se que o álcool seja responsável por 60% das mortes por acidentes de trânsito nos homens entre 30 e 44 anos de idade no Brasil e região. Essa proporção ainda é de 56% entre os 15 e os 29 anos de idade, e vai caindo nos extremos da vida sem deixar de ser relevante: 18% para os menores de 15 anos de idade, e 30% para os maiores de 70 anos de idade. (Isso sem contar com as pessoas que sobrevivem aos acidentes mas ficam incapacitadas.) Vale lembrar que pedestre, ciclista e motociclista que bebem também aumentam o risco de se envolverem num acidente, e que quem não bebe pode morrer ou ficar incapacitado por causa de alguém que bebeu.
• Transtornos relacionados ao uso do álcool (4,9%) — O alcoolismo é uma doença muito debilitante, e estimativas variam de 5% a 15% dos adultos no Brasil. Outro problema muito comum é o uso nocivo do álcool, no qual a pessoa continua usando álcool em excesso (ou em ocasiões inadequadas) mesmo percebendo que sua forma de beber está trazendo consequências. O uso nocivo do álcool não é uma doença, mas é um problema de saúde grave, e colabora com grande parte das doenças desta lista. Para conhecer os limites do uso de baixo risco do álcool, confira o artigo Por que o homens morrem mais cedo?.
• Doença cardíaca isquêmica (4,3%) — A angina, o infarto e os outros problemas da família aparecem nos homens antes do que nas mulheres, algo como 5 anos mais cedo. Existem uma série de fatores de risco, como falta de atividade física, tabagismo, obesidade, pressão alta, colesterol alto, e glicose alta. O uso de álcool em baixas doses parece reduzir o risco de infarto, enquanto o uso excessivo aumenta o risco, até porque o álcool está ligado a outros fatores de risco como a pressão arterial.
• Depressão (4,1%) — Os transtornos depressivos unipolares, como o episódio depressivo maior e a distimia, são problemas mentais comuns e às vezes muito graves. As mulheres sofrem mais com a depressão que os homens, mas isso não significa que o problema seja negligenciável no sexo masculino. A maioria dos casos estão relacionados a problemas sociais, financeiros etc., mas alguns são decorrentes de fatores de risco preveníveis. Estima-se que o álcool seja responsável por 7,0% dos casos de episódio depressivo maior, que é um tipo importante de depressão; no caso das mulheres, essa proporção é de apenas 1,4%. (O contrário também ocorre: os transtornos depressivos aumentam o risco da pessoa desenvolver um transtorno relacionado ao uso do álcool.) Outra causa importante de depressão é o abuso sexual na infância. (Leia também: Como saber se você está com depressão.)
• Pneumonia (3,8%) — Mesmo com a queda da mortalidade pela doença, a pneumonia pode trazer sequelas que prejudicam o funcionamento dos pulmões para o resto da vida. Não é novidade de que o uso de álcool e o tabagismo contribuem para as infecções respiratórias.
• Outros tipos de acidentes (3,3%) — Esses são os acidentes que não se enquadram em trânsito, afogamento, queda, envenenamento ou incêndio. No Brasil e região estima-se que 48% dos “outros tipos de acidentes” sejam causados pelo álcool, nos homens entre 15 e 44 anos de idade. Até os 14 anos de idade essa proporção é de 18%, e a partir dos 45 anos de idade, é de 42%. Os acidentes de trabalho também constituem uma parte importante da causa desses acidentes.
• AVC (3,3%) — A doença cerebrovascular, que inclui tanto o derrame (AVC) quanto outras formas menos drásticas, é a principal causa de morte no Brasil, mas essa é uma morte que costuma acontecer em idades bem mais avançadas que a das mortes por violência ou acidente de trânsito. 62% de todos os derrames no mundo são causados por pressão arterial arterial elevada. Como já disse antes, quanto menor a pressão arterial, melhor. Baixar a pressão de 12,5 por 8 para 11,5 por 7,5, por exemplo, diminui em 38% o risco de AVC. Além disso, a maioria dos principais fatores de risco para a saúde do brasileiro podem causar um derrame.
• Diarreia (2,9%) — Na verdade, o número de pessoas incapacitadas ou falecidas por diarreia é menor do que o de muitas doenças que não entraram nessa lista. Mas a diarreia afeta principalmente as crianças, de forma que o número de anos de vida perdidos acaba sendo ainda maior.
• Prematuridade e baixo peso ao nascer (2,1%) — Estima-se que nascer com o peso abaixo de 2500 gramas aumente em 6 vezes o risco do bebê morrer antes de completar um mês de vida. (O peso médio ao nascer é de 3300 gramas.) Existe uma série de complicações da gravidez que podem causar um nascimento prematuro (antes do feto alcançar as 37 semanas) ou com baixo peso. E o melhor é que a maioria dessas complicações pode ser prevenida ou diagnosticada precocemente se a mulher fizer o pré-natal adequadamente.

Pessoalmente, sou a favor de não deixarmos que as diferenças nos ceguem para as semelhanças. A maioria das doenças mais importantes para os homens também têm alguma importância para as mulheres, e vice-versa. Mas se for para focar nas diferenças, façam-me o favor de não ficar pensando só em câncer de próstata. A carga de doença causada pelo câncer de próstata é de cerca de um terço da carga de doença causada por prematuridade e baixo peso ao nascer, que são apenas a décima doença mais importante para os homens. As doenças que mais distinguem os homens das mulheres são problemas mentais e sociais: a violência, os acidentes, e os transtornos relacionados ao uso de álcool, tabaco e drogas ilegais. (Leia também: Por que o homens morrem mais cedo?.)

Se você tiver alguma dúvida sobre uma dessas doenças, ou se simplesmente quiser manifestar seu interesse, não deixe de fazer um comentário. Pretendo usar essas manifestações para escolher o tema dos próximos artigos a serem publicados aqui no Doutor Leonardo.

Ao longo dos próximos meses pretendo publicar outras listas das principais doenças: para as mulheres, para as crianças, para os idosos, e para os adultos.

Leia também:

• As 10 principais doenças da mulher brasileira (corrigido)
• As doenças causadas pelo tabagismo passivo
• Os 10 maiores fatores de risco para a saúde do Brasil