A autora principal da pesquisa foi a médica de família e comunidade Claunara Mendonça, que cursava mestrado profissional de epidemiologia enquanto dirigia o departamento de atenção básica do Ministério da Saúde. Os pesquisadores reuniram dados de diversas fontes para observar a relação entre a expansão da estratégia Saúde da Família e a redução das internações preveníveis em Belo Horizonte, de 2003 a 2006.

Além da expansão da estratégia Saúde da Família, o tempo de permanência do médico na mesma equipe também se mostrou associado a uma redução nas taxas de internação. Por exemplo, se uma equipe atende a 3500 pessoas, e conta com o mesmo médico há 2 anos, são 4 ou 5 internações a menos por ano.

Não que internar seja necessariamente uma coisa ruim. Para quem precisa, é ótimo! Mas o melhor mesmo é não precisar, e hoje em dia se sabe que algumas causas de internação podem ser prevenidas por uma atenção primária à saúde de qualidade.

Quanto ao custo, cada internação hospitalar custa, em média, R$ 941 (dados do Espírito Santo). Voltando ao exemplo, o fato de um médico estar há dois anos numa equipe implica uma economia de cerca de R$ 4 mil por ano, só em internações. Nada mal, hein?

Eu já tinha escrito sobre a importância da continuidade da relação médico-paciente, mas achei importante ilustrar com esse estudo brasileiro. Até porque em breve devo publicar outro artigo, sobre como diminuir a rotatividade dos médicos e outros profissionais, novamente com base em estudos brasileiros. Até lá!

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Atualização: Uma leitora me pediu para fazer um resumo da apresentação. Os slides têm muito pouco texto, mas deixo a seguir a lista de referências:

1. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
2. Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Relatório Final da 14ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
3. Pérez PB, López-Valcárcer BG, Vega RS. Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: proyecciones a 2020. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, 2011.
4. Presidência da República (Brasil). Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.
5. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A (coord.). Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: CREMESP e CFM, 2011.
6. Tomasi E et al. Perfil sócio-demográfico e epidemiológico dos trabalhadores da atenção básica à saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública. 2008; 24(Sup 1):s193-s201.
7. World Health Organization, World Organization of Family Doctors. Making Medical Practice and Education More Relevant to People’s Needs: The Contribution of the Family Doctor. From the joint WHO/WONCA Confererence in Otario, Canada, 1994.

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A 14ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada nos dias 30 de novembro a 4 de dezembro de 2011 em Brasília, e contou com quase 3 mil representantes, indicados pelas conferências municipais e estaduais que antecederam à nacional. Além desses delegados, as conferências municipais e estaduais também definiram as 15 diretrizes que nortearam a Conferência Nacional de Saúde. Vale a pena dar uma olhada em todo o relatório final da conferência, mas eu gostaria de destacar uma diretriz em especial: todas as famílias, todas as pessoas, devem ter assegurado o direito a uma equipe de Saúde da Família.

Dentro dessa diretriz, a Conferência aprovou 28 propostas, como por exemplo:

• Reforçar a Estratégia de Saúde da Família como modelo preferencial da Atenção Básica no Brasil, com ampliação progressiva da cobertura até a universalização.
• Reduzir o número máximo de usuários por equipe de Saúde da Família para 2500, revendo a portaria 648/2006.
• Modificar o critério do número de pessoas acompanhadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS), de forma que o número máximo seja de 400 pessoas na zona rural e de 600 pessoas na zona urbana.
• Instituir o piso nacional para Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias, e um Plano de Carreira Nacional da Estratégia de Saúde da Família no SUS, contribuindo para o Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS.
• Ampliar os recursos para a atenção básica, garantindo reajuste anual dos valores e composição tripartite (50% União, 25% estados/DF e 25% municípios [...].

Criada há quase 20 anos para atender a áreas carentes, a estratégia Saúde da Família foi progressivamente adotada por quase todos os municípios brasileiros, e atende hoje a pouco mais da metade da população brasileira. Em grande parte isso se deve aos bons resultados do modelo, como por exemplo na grande satisfação da população atendida, na prestação de um serviço de alta qualidade, na diminuição de internações hospitalares preveníveis, e na diminuição da mortalidade infantil.

Oferecer a estratégia Saúde da Família a toda a população brasileira é uma decisão ousada, que implica em aumentar significativamente o orçamento da atenção primária à saúde (também chamada de atenção básica) e em terminar de substituir os outros modelos. Implementar as propostas da 14ª Conferências significa aumentar o número de agentes comunitários de saúde de 250 mil para 350 mil, e aumentar o número de equipes de 30 mil para 75 mil.

As regras de cofinanciamento do Ministério da Saúde já permitiriam esse aumento no número de agentes e de equipes, mas na prática a expansão não ocorre por falta de recursos. O próprio Ministério da Saúde reconhece que seus repasses só cobrem 33% dos custos da estratégia Saúde da Família, ou seja, o resto da conta fica para os municípios, que têm os menores orçamentos. Os Estados precisam participar do financiamento, e a União precisa participar numa proporção mais adequada ao seu orçamento.

A precariedade dos vínculos de trabalho é resultado, em grande parte, da municipalização da gestão da atenção primária à saúde. Fica difícil para o Ministério da Saúde interferir em relações trabalhistas de que não participa. Mais difícil ainda é estimular a criação de planos de cargos, carreiras e salários, até porque o Conselho Nacional de Saúde veta qualquer iniciativa que se restrinja a apenas uma profissão — principalmente no caso dos médicos. A tão aguardada regulamentação da Emenda Constitucional nº 51, que dá à União a missão de definir um plano de carreira e um piso salarial para os agentes comunitários de saúde e os agentes de controle de endemia, pode ser o motor para que enfim tenhamos carreiras de saúde, de preferência nacionais ou, pelo menos, regionais.

Como eu disse no começo, as propostas das conferências nacionais de saúde não precisam ser seguidas pelo Ministério de Saúde, mas mostram muito bem para que lado sopram os ventos da política de saúde no nosso país.

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A medicina de família de família e comunidade começou no Brasil em meados da década de 70, com o movimento da saúde comunitária, e junto do PACS foi uma das bases para a criação da estratégia Saúde da Família (PSF) nos anos 90.

Tanto a estratégia do SUS quanto a especialidade médica se encontram em franca expansão, mas a defasagem é clara. A Saúde da Família conta com mais de 30 mil equipes, atendendo a mais da metade da população brasileira; enquanto isso, o censo médico do CFM registrou apenas 2632 médicos de família e comunidade, incluindo aqueles com outras ocupações, como dar aula, administrar o SUS, ou trabalhar na iniciativa privada.

A especialidade foi tão inovadora que durante mais de 10 anos praticamente não houve mercado de trabalho. Quando a Saúde da Família foi criada, com a colaboração da SBMFC, o Ministério da Saúde não exigiu a especialidade em medicina de família e comunidade como pré-requisitos para os médicos comporem as equipes. A SBMFC foi desativada em 1994, por falta de interesse, e só foi reativada em 2001, quando a estratégia já expandia por todo o país em ritmo acelerado. (Falk (2004))

Depois de duas décadas de funcionamento intermitente, a SBMFC parece ter encontrado seu caminho, e vem ganhando cada vez mais força. Os programas de residência médica (especialização) em medicina de família e comunidade são os que mais crescem no Brasil, a qualidade da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade melhora a olhos vistos, e o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade impressiona até mesmo seus convidados internacionais.

Mas o melhor indicador de sucesso da SBMFC é a qualidade de seus especialistas. Os médicos de família e comunidade têm um desempenho melhor que os médicos de outras especialidades (ou sem especialidade alguma), desempenho esse medido por um questionário criado por uma pediatra norte-americana e respondido tanto pelos profissionais quanto pelos usuários do serviço. Eu já tinha divulgado um estudo nesse sentido realizado em Curitiba (PR), e agora trago a vocês outros dois, realizados em Porto Alegre (RS) e Montes Claros (MG).

Médicos de outros países costumam dizer que a especialidade está seguindo o mesmo curso que em outros países, com um ciclo virtuoso de consolidação acadêmica, expansão do número de profissionais, e aumento do prestígio social. Os próximos 10 anos prometem!

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No campo conceitual, a PNAB mantém a Saúde da Família como a estratégia recomendada para a “atenção básica”, que é como o Ministério da Saúde chama a atenção primária à saúde. Mas, ao invés de falar apenas em “médico” nas equipes de Saúde da Família, fala em “médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade”.

Além disso, a nova PNAB já nasce consciente da conformação do SUS em redes de atenção à saúde, que dão um destaque maior à importância (e à complexidade do trabalho) da atenção primária à saúde, e por isso mesmo são consideradas mais adequadas para enfrentar as doenças não transmissíveis. Vale lembrar que os médicos de família e comunidade são especialistas em atenção primária à saúde, e justamente por isso são fundamentais no controle das doenças não transmissíveis.

As redes de atenção à saúde (como a Rede Cegonha) são o tipo de mudança que sempre acontece mais no papel do que na prática. Mesmo assim, já estamos caminhando nesse sentido há alguns anos, e a tendência é disso ser uma realidade cada vez maior. A maior dificuldade está no fato de que, enquanto alguns serviços são administrados pelos municípios, outros são administrados pelos estados.

E por falar em estados, a nova Política Nacional de Atenção Básica afirma que os estados deverão participar do financiamento da atenção primária à saúde — hoje em dia o dinheiro dos estados está nos hospitais e centros reginais de especialidade, quando muito. Essa já é uma discussão de vários meses, e a PNAB não estabeleceu valores, então não dá para saber o resultado prático para 2012.

O PACS foi renomeado para estratégia, e foi considerado explicitamente uma forma de transição para a estratégia Saúde da Família. Não serão admitidas novas equipes com mais do que 12 ACS, mas as antigas (com até 30!) poderão continuar funcionando assim. Cada ACS continua sendo responsável por até 750 pessoas. Mas a maior notícia para os ACS veio mesmo foi de uma outra portaria, que exige a presença de pelo menos um ACS em cada equipe de atenção básica, mesmo se não for de Saúde da Família, como uma condição para a participação da equipe no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).

Voltando à PNAB, ficou faltando o apoio que o Ministério da Saúde tinha prometido para a criação de um plano de carreira para os trabalhadores da Saúde da Família. Para se dedicar à atenção primária à saúde, a pessoa precisa ter estabilidade, perspectiva de melhoria da remuneração, e a possibilidade de carregar isso consigo para outro município. Espero que o assunto seja resolvido em alguma outra portaria.

Outra questão, que por enquanto também fica só na esperança, é o limite de pessoas sob os cuidados de cada equipe de Saúde da Família. Em 2006 a PNAB original já estabelecia um limite máximo de 4000 pessoas, mas desconheço qualquer município que tenha tido o repasse cortado por desrespeito a essa norma. (E olha que os médicos de família e comunidade defendem um limite de 2000 pessoas!)

A nova PNAB manteve o limite… Agora é pedir ao Papai Noel para o Ministério da Saúde começar a levar a sério suas próprias portarias.

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Ano passado participei como moderador de um debate; esse ano vou palestrar sobre as novas portarias do Ministério da Saúde com relação à Saúde da Família e à atenção primária à saúde como um todo. Para conferir a programação, acesse a página da Associação Médica do Espírito Santo.

Amanhã pretendo acrescentar aqui um link para a minha apresentação.

Atualização: clique aqui para baixar a apresentação, em formato ODP. Para abrir a apresentação, instale gratuitamente o LibreOffice ou outro aplicativo compatível com o formato OpenDocument.

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• Ministério da Saúde cria incentivo para especialistas em Medicina de Família e Comunidade
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Só falta alguém me explicar por que é nesse ano ninguém levantou a questão da inconstitucionalidade. Até ano passado havia outra comissão, com a mesma missão, mas ela tinha chegado à conclusão de que um projeto de lei sobre o plano de carreira dos ACS só seria constitucional se fosse de iniciativa do governo federal.

De qualquer forma, achei interessante que o projeto de lei tenha criado um dispositivo para burlar a Lei da Responsabilidade Federal. A atenção à saúde exige um gasto intensivo em recursos humanos, que a LRF limita como se fosse gasto com burocracia. Mas esse projeto de lei especifica que os salários dos ACS sejam contabilizados como gasto da União, e não dos municípios. Engraçado, eu não imaginava que isso fosse possível.

Antes de entrar em vigor, o projeto de lei ainda precisa ser aprovado no Plenário da Câmara dos Deputados, e voltar para o Senado.

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Há muito tempo os estudiosos da educação médica concordam que a faculdade não é o suficiente para formar um médico adequado. O avanço no conhecimento médico, o maior nível de exigência da sociedade e dos próprios médicos, e a ênfase da graduação em apresentar uma grande variedade de conhecimentos, tudo isso contribuiu para que o médico recém-formado saiba um pouco de tudo, mas não seja competente o suficiente em área alguma.

Em grande parte da Europa, por exemplo, é obrigatório ter residência médica para exercer a Medicina — há 20 anos, se não me engano. Não existe mais aquilo que chamamos de clínico geral. No Reino Unido, os general practitioners são na verdade o que chamamos de médicos de família e comunidade, e em breve sua residência médica obrigatória será estendida para 5 anos.

Aproveito para dividir com vocês uma declaração conjunta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Mundial dos Médicos de Família e Comunidade (Wonca), 1994:

Recomendação dezesseis: A educação médica básica (graduação) deve prover uma fundação relevante para o treinamento específico subsequente. [...] A meta da educação médica básica deve ser produzir graduados capazes de bacharéis passar por treinamento específico subsequente em qualquer disciplina escolhida — inclusive medicina de família e comunidade. A educação médica sozinha é insuficiente para treinar médicos de família e comunidade. A competência em medicina de família e comunidade exige treinamento após a graduação.

Hoje em dia seria inviável no Brasil exigir a residência médica. Com a proliferação de faculdades privadas de Medicina nos últimos 15 anos, existe uma vaga de residência médica para cada dois recém-formados — sem contar com os que já se formaram antes mas continuam tentando ser admitidos.

A disponibilidade de um número suficiente de vagas de residência médica pode ser o primeiro passo para que o Brasil possa exigir dos recém-formados que se tornem competentes em alguma área antes de exercer a Medicina. Enfim a população brasileira poderá contar com médicos de família e comunidade de fato!

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Quinta-feira, dia 10, a Comissão de Seguridade Social e Família (da Câmara dos Deputados) realizou uma reunião sobre a regulamentação da Emenda Constitucional nº 63, que atribui à União a função de definir um piso salarial nacional e o plano de carreira dos agentes comunitários de saúde e agentes de controle de endemias.

Destaco abaixo alguns trechos da cobertura pela Agência Câmara de Notícias:

• Ministério teme impacto de reajuste salarial para agentes de saúde — A coordenadora-geral da Regulação e Negociação do Trabalho em Saúde do Ministério da Saúde, Lídice Araújo, afirmou há pouco que o estabelecimento de um piso salarial para os agentes comunitários de saúde e agentes de combate à endemia provocaria um efeito cascata nos salários da administração pública e teria impacto especialmente nas contas das prefeituras.
• Agentes de saúde pedem resposta do governo sobre política salarial — A assessora jurídica da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde, Elane Alves de Almeida, pediu que o governo apresente oficialmente uma contraproposta às reivindicações dos agentes comunitários de saúde e dos agentes de combate à endemia. De acordo com Elane, o importante é que a discussão não recomece do zero. ‘Conhecemos os argumentos e as dificuldades do governo, e temos e queremos sugestões’, disse Elane, em audiência pública da Comissão de Seguridade Social e Família.
• Municípios pedem mais verbas da União para a saúde — Para o assessor do Conasems, a categoria precisa ser respeitada e bem paga, já que sua atuação é fundamental no modelo de assistência à saúde da família. ‘Quem dera possamos discutir essa questão do piso salarial e do plano de carreira de forma global, que seria adequada. Mas precisamos reconhecer que hoje trabalhamos basicamente para apagar os incêndios do SUS’, disse.
• Câmara cria comissão para analisar piso salarial de agente de saúde — A comissão se reúne na próxima terça-feira (14), às 14h30, para eleger seu presidente. Segundo deputados que participam hoje de audiência sobre a remuneração dos agentes de saúde, a comissão foi criada em resposta à mobilização da categoria. Os agentes de saúde lotaram oito plenários da Câmara para acompanhar a audiência pública, que foi encerrada há pouco. O deputado Jorge Pinheiro (PRB-GO) disse que a mobilização dos agentes é ‘uma das mais significativas que já viu na Casa’.

A agência de notícias oficial da Câmara dos Deputados publicou ainda uma matéria com o resumo da reunião. De acordo com o deputado Raimundo Gomes de Matos (PSDB-CE), que propôs a reunião, caberá a ele [o ministro da Saúde, Alexandre Padilha] e a sua assessoria essa normatização para que possamos ter um ganho na saúde pública brasileira.

Para um histórico da discussão, leia os seguintes artigos:

• Emenda constitucional garante piso salarial para agentes comunitários de saúde
• Impasse na Câmara dos Deputados sobre o piso salarial dos agentes comunitários de saúde
• Piso salarial dos ACS depende de iniciativa do governo
• Projeto de lei define piso salarial para agente comunitário de saúde

Leia também:

• Conheça a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
• Comissão de deputados aprova piso salarial dos agentes comunitários de saúde
• Como funciona a efetivação do agente comunitário de saúde

Segundo a FenaSaúde, no ano passado as 15 operadoras filiadas tiveram receita de R$ 73 bilhões e despesa de R$ 58 bilhões. Os planos de saúde vinculados à entidade atendem 20 milhões de pessoas (30% do mercado brasileiro). “Quem tem 5% de lucro líquido já é um ótimo negócio em qualquer país capitalista. Vocês tiveram no mínimo 20%”, disse [o presidente da Comissão de Trabalho, Administração e Serviço Público, Sílvio Costa (PTB-PE)].

Leia também:

• Onde foram parar os pediatras dos planos de saúde?
• Médicos de família fazem a diferença nos Estados Unidos
• Projeto de lei obriga planos de saúde a respeitar pagamentos exigidos por conselhos profissionais