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14ª Conferência Nacional de Saúde: Saúde da Família para todos!

Leonardo Fontenelle — Wed, 01 Feb 2012 05:00:28 +0000

As conferências nacionais de saúde são grandes eventos, realizados a cada 4 anos, em que os mais diversos setores da sociedade, dos trabalhadores da saúde, e do governo se reúnem para orientar as ações do governo. A 8ª Conferência Nacional de Saúde, por exemplo, foi convocada em 1986 por causa da inviabilidade do INAMPS, e estabeleceu as bases do SUS que seriam consolidadas na Constituição Federal de 1988. Ao contrário das resoluções do Conselho Nacional de Saúde (um órgão permanente composto por sociedade, trabalhadores e governo), as propostas das conferências não precisam ser obrigatoriamente seguidas pelo governo, mas costumam ser atendidas mesmo assim.

A 14ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada nos dias 30 de novembro a 4 de dezembro de 2011 em Brasília, e contou com quase 3 mil representantes, indicados pelas conferências municipais e estaduais que antecederam à nacional. Além desses delegados, as conferências municipais e estaduais também definiram as 15 diretrizes que nortearam a Conferência Nacional de Saúde. Vale a pena dar uma olhada em todo o relatório final da conferência, mas eu gostaria de destacar uma diretriz em especial: todas as famílias, todas as pessoas, devem ter assegurado o direito a uma equipe de Saúde da Família.

Dentro dessa diretriz, a Conferência aprovou 28 propostas, como por exemplo:

Reforçar a Estratégia de Saúde da Família como modelo preferencial da Atenção Básica no Brasil, com ampliação progressiva da cobertura até a universalização.
Reduzir o número máximo de usuários por equipe de Saúde da Família para 2500, revendo a portaria 648/2006.
Modificar o critério do número de pessoas acompanhadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS), de forma que o número máximo seja de 400 pessoas na zona rural e de 600 pessoas na zona urbana.
Instituir o piso nacional para Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias, e um Plano de Carreira Nacional da Estratégia de Saúde da Família no SUS, contribuindo para o Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS.
Ampliar os recursos para a atenção básica, garantindo reajuste anual dos valores e composição tripartite (50% União, 25% estados/DF e 25% municípios [...].

Criada há quase 20 anos para atender a áreas carentes, a estratégia Saúde da Família foi progressivamente adotada por quase todos os municípios brasileiros, e atende hoje a pouco mais da metade da população brasileira. Em grande parte isso se deve aos bons resultados do modelo, como por exemplo na grande satisfação da população atendida, na prestação de um serviço de alta qualidade, na diminuição de internações hospitalares preveníveis, e na diminuição da mortalidade infantil.

Oferecer a estratégia Saúde da Família a toda a população brasileira é uma decisão ousada, que implica em aumentar significativamente o orçamento da atenção primária à saúde (também chamada de atenção básica) e em terminar de substituir os outros modelos. Implementar as propostas da 14ª Conferências significa aumentar o número de agentes comunitários de saúde de 250 mil para 350 mil, e aumentar o número de equipes de 30 mil para 75 mil.

As regras de cofinanciamento do Ministério da Saúde já permitiriam esse aumento no número de agentes e de equipes, mas na prática a expansão não ocorre por falta de recursos. O próprio Ministério da Saúde reconhece que seus repasses só cobrem 33% dos custos da estratégia Saúde da Família, ou seja, o resto da conta fica para os municípios, que têm os menores orçamentos. Os Estados precisam participar do financiamento, e a União precisa participar numa proporção mais adequada ao seu orçamento.

A precariedade dos vínculos de trabalho é resultado, em grande parte, da municipalização da gestão da atenção primária à saúde. Fica difícil para o Ministério da Saúde interferir em relações trabalhistas de que não participa. Mais difícil ainda é estimular a criação de planos de cargos, carreiras e salários, até porque o Conselho Nacional de Saúde veta qualquer iniciativa que se restrinja a apenas uma profissão — principalmente no caso dos médicos. A tão aguardada regulamentação da Emenda Constitucional nº 51, que dá à União a missão de definir um plano de carreira e um piso salarial para os agentes comunitários de saúde e os agentes de controle de endemia, pode ser o motor para que enfim tenhamos carreiras de saúde, de preferência nacionais ou, pelo menos, regionais.

Como eu disse no começo, as propostas das conferências nacionais de saúde não precisam ser seguidas pelo Ministério de Saúde, mas mostram muito bem para que lado sopram os ventos da política de saúde no nosso país.

Dia do médico de família, e aniversário de 30 anos da SBMFC

Leonardo Fontenelle — Mon, 05 Dec 2011 05:00:11 +0000

Parabéns para mim: hoje é o dia do médico de família e comunidade! Há exatos 30 anos foi fundada a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), com a missão de promover o desenvolvimento científico da especialidade no Brasil.

A medicina de família de família e comunidade começou no Brasil em meados da década de 70, com o movimento da saúde comunitária, e junto do PACS foi uma das bases para a criação da estratégia Saúde da Família (PSF) nos anos 90.

Tanto a estratégia do SUS quanto a especialidade médica se encontram em franca expansão, mas a defasagem é clara. A Saúde da Família conta com mais de 30 mil equipes, atendendo a mais da metade da população brasileira; enquanto isso, o censo médico do CFM registrou apenas 2632 médicos de família e comunidade, incluindo aqueles com outras ocupações, como dar aula, administrar o SUS, ou trabalhar na iniciativa privada.

A especialidade foi tão inovadora que durante mais de 10 anos praticamente não houve mercado de trabalho. Quando a Saúde da Família foi criada, com a colaboração da SBMFC, o Ministério da Saúde não exigiu a especialidade em medicina de família e comunidade como pré-requisitos para os médicos comporem as equipes. A SBMFC foi desativada em 1994, por falta de interesse, e só foi reativada em 2001, quando a estratégia já expandia por todo o país em ritmo acelerado. (Falk (2004))

Depois de duas décadas de funcionamento intermitente, a SBMFC parece ter encontrado seu caminho, e vem ganhando cada vez mais força. Os programas de residência médica (especialização) em medicina de família e comunidade são os que mais crescem no Brasil, a qualidade da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade melhora a olhos vistos, e o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade impressiona até mesmo seus convidados internacionais.

Mas o melhor indicador de sucesso da SBMFC é a qualidade de seus especialistas. Os médicos de família e comunidade têm um desempenho melhor que os médicos de outras especialidades (ou sem especialidade alguma), desempenho esse medido por um questionário criado por uma pediatra norte-americana e respondido tanto pelos profissionais quanto pelos usuários do serviço. Eu já tinha divulgado um estudo nesse sentido realizado em Curitiba (PR), e agora trago a vocês outros dois, realizados em Porto Alegre (RS) e Montes Claros (MG).

Médicos de outros países costumam dizer que a especialidade está seguindo o mesmo curso que em outros países, com um ciclo virtuoso de consolidação acadêmica, expansão do número de profissionais, e aumento do prestígio social. Os próximos 10 anos prometem!

Conheça a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)

Leonardo Fontenelle — Wed, 26 Oct 2011 05:00:40 +0000

O Ministério da Saúde acabou de publicar uma nova Política Nacional de Atenção Básica, em substituição à edição de 2006. A nova PNAB manteve muito da anterior, e consolidou as mudanças que ocorreram desde então, como os NASF, as equipes de Saúde da Família ribeirinhas, o Programa Saúde na Escola, e a recente flexibilização da carga horária médica nas equipes de Saúde da Família, que abordei em minha apresentação da semana passada.

No campo conceitual, a PNAB mantém a Saúde da Família como a estratégia recomendada para a “atenção básica”, que é como o Ministério da Saúde chama a atenção primária à saúde. Mas, ao invés de falar apenas em “médico” nas equipes de Saúde da Família, fala em “médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade”.

Além disso, a nova PNAB já nasce consciente da conformação do SUS em redes de atenção à saúde, que dão um destaque maior à importância (e à complexidade do trabalho) da atenção primária à saúde, e por isso mesmo são consideradas mais adequadas para enfrentar as doenças não transmissíveis. Vale lembrar que os médicos de família e comunidade são especialistas em atenção primária à saúde, e justamente por isso são fundamentais no controle das doenças não transmissíveis.

As redes de atenção à saúde (como a Rede Cegonha) são o tipo de mudança que sempre acontece mais no papel do que na prática. Mesmo assim, já estamos caminhando nesse sentido há alguns anos, e a tendência é disso ser uma realidade cada vez maior. A maior dificuldade está no fato de que, enquanto alguns serviços são administrados pelos municípios, outros são administrados pelos estados.

E por falar em estados, a nova Política Nacional de Atenção Básica afirma que os estados deverão participar do financiamento da atenção primária à saúde — hoje em dia o dinheiro dos estados está nos hospitais e centros reginais de especialidade, quando muito. Essa já é uma discussão de vários meses, e a PNAB não estabeleceu valores, então não dá para saber o resultado prático para 2012.

O PACS foi renomeado para estratégia, e foi considerado explicitamente uma forma de transição para a estratégia Saúde da Família. Não serão admitidas novas equipes com mais do que 12 ACS, mas as antigas (com até 30!) poderão continuar funcionando assim. Cada ACS continua sendo responsável por até 750 pessoas. Mas a maior notícia para os ACS veio mesmo foi de uma outra portaria, que exige a presença de pelo menos um ACS em cada equipe de atenção básica, mesmo se não for de Saúde da Família, como uma condição para a participação da equipe no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).

Voltando à PNAB, ficou faltando o apoio que o Ministério da Saúde tinha prometido para a criação de um plano de carreira para os trabalhadores da Saúde da Família. Para se dedicar à atenção primária à saúde, a pessoa precisa ter estabilidade, perspectiva de melhoria da remuneração, e a possibilidade de carregar isso consigo para outro município. Espero que o assunto seja resolvido em alguma outra portaria.

Outra questão, que por enquanto também fica só na esperança, é o limite de pessoas sob os cuidados de cada equipe de Saúde da Família. Em 2006 a PNAB original já estabelecia um limite máximo de 4000 pessoas, mas desconheço qualquer município que tenha tido o repasse cortado por desrespeito a essa norma. (E olha que os médicos de família e comunidade defendem um limite de 2000 pessoas!)

A nova PNAB manteve o limite… Agora é pedir ao Papai Noel para o Ministério da Saúde começar a levar a sério suas próprias portarias.

5ª Jornada Capixaba de Medicina de Família e Comunidade

Leonardo Fontenelle — Thu, 20 Oct 2011 05:00:04 +0000

Amanhã participarei de mais uma Jornada Capixaba de Medicina de Família e Comunidade. Dessa vez a programação se estendeu por dois dias: além de uma mesa redonda sobre avaliação geriátrica ampla e outra sobre o mercado de trabalho público e privado, teremos ainda um painel sobre internato rural, a cargo da Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade, e um minicurso de habilidades de comunicação.

Ano passado participei como moderador de um debate; esse ano vou palestrar sobre as novas portarias do Ministério da Saúde com relação à Saúde da Família e à atenção primária à saúde como um todo. Para conferir a programação, acesse a página da Associação Médica do Espírito Santo.

Amanhã pretendo acrescentar aqui um link para a minha apresentação.

Atualização: clique aqui para baixar a apresentação, em formato ODP. Para abrir a apresentação, instale gratuitamente o LibreOffice ou outro aplicativo compatível com o formato OpenDocument.

Comissão de deputados aprova piso salarial dos agentes comunitários de saúde

Leonardo Fontenelle — Wed, 05 Oct 2011 06:00:56 +0000

Vocês se lembram daquela comissão, na Câmara dos Deputados, criada para discutir os projetos de lei relativos aos agentes comunitários de saúde? Pois ela chegou a uma conclusão, e aprovou um projeto de lei que estabelece um piso salarial de R$ 750, com aumento progressivo para alcançar dois salários mínimos em 2015.

Só falta alguém me explicar por que é nesse ano ninguém levantou a questão da inconstitucionalidade. Até ano passado havia outra comissão, com a mesma missão, mas ela tinha chegado à conclusão de que um projeto de lei sobre o plano de carreira dos ACS só seria constitucional se fosse de iniciativa do governo federal.

De qualquer forma, achei interessante que o projeto de lei tenha criado um dispositivo para burlar a Lei da Responsabilidade Federal. A atenção à saúde exige um gasto intensivo em recursos humanos, que a LRF limita como se fosse gasto com burocracia. Mas esse projeto de lei especifica que os salários dos ACS sejam contabilizados como gasto da União, e não dos municípios. Engraçado, eu não imaginava que isso fosse possível.

Antes de entrar em vigor, o projeto de lei ainda precisa ser aprovado no Plenário da Câmara dos Deputados, e voltar para o Senado.

Todos os médicos serão especialistas

Leonardo Fontenelle — Mon, 01 Aug 2011 06:00:07 +0000

O ministro da saúde, Alexandre Padilha, afirmou em entrevista que em 10 anos haverá vaga de residência médica para todos os médicos recém-formados. A residência médica é considerada a melhor forma de se especializar um médico. Durante os dois ou mais anos de residência médica, o profissional atua numa especialidade sob supervisão de especialistas reconhecidos, além de aprofundar seus estudos na área.

Há muito tempo os estudiosos da educação médica concordam que a faculdade não é o suficiente para formar um médico adequado. O avanço no conhecimento médico, o maior nível de exigência da sociedade e dos próprios médicos, e a ênfase da graduação em apresentar uma grande variedade de conhecimentos, tudo isso contribuiu para que o médico recém-formado saiba um pouco de tudo, mas não seja competente o suficiente em área alguma.

Em grande parte da Europa, por exemplo, é obrigatório ter residência médica para exercer a Medicina — há 20 anos, se não me engano. Não existe mais aquilo que chamamos de clínico geral. No Reino Unido, os general practitioners são na verdade o que chamamos de médicos de família e comunidade, e em breve sua residência médica obrigatória será estendida para 5 anos.

Aproveito para dividir com vocês uma declaração conjunta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Mundial dos Médicos de Família e Comunidade (Wonca), 1994:

Recomendação dezesseis: A educação médica básica (graduação) deve prover uma fundação relevante para o treinamento específico subsequente. [...] A meta da educação médica básica deve ser produzir graduados capazes de bacharéis passar por treinamento específico subsequente em qualquer disciplina escolhida — inclusive medicina de família e comunidade. A educação médica sozinha é insuficiente para treinar médicos de família e comunidade. A competência em medicina de família e comunidade exige treinamento após a graduação.

Hoje em dia seria inviável no Brasil exigir a residência médica. Com a proliferação de faculdades privadas de Medicina nos últimos 15 anos, existe uma vaga de residência médica para cada dois recém-formados — sem contar com os que já se formaram antes mas continuam tentando ser admitidos.

A disponibilidade de um número suficiente de vagas de residência médica pode ser o primeiro passo para que o Brasil possa exigir dos recém-formados que se tornem competentes em alguma área antes de exercer a Medicina. Enfim a população brasileira poderá contar com médicos de família e comunidade de fato!

Câmara dos Deputados discute o piso salarial dos agentes comunitários de saúde

Leonardo Fontenelle — Sat, 11 Jun 2011 03:00:02 +0000

Volta e meia recebo questionamentos sobre novidades quanto ao piso salarial dos agentes comunitários de saúde. E minha resposta é sempre a mesma: quando houver alguma notícia, publico aqui no Doutor Leonardo.

Quinta-feira, dia 10, a Comissão de Seguridade Social e Família (da Câmara dos Deputados) realizou uma reunião sobre a regulamentação da Emenda Constitucional nº 63, que atribui à União a função de definir um piso salarial nacional e o plano de carreira dos agentes comunitários de saúde e agentes de controle de endemias.

Destaco abaixo alguns trechos da cobertura pela Agência Câmara de Notícias:

Ministério teme impacto de reajuste salarial para agentes de saúde — A coordenadora-geral da Regulação e Negociação do Trabalho em Saúde do Ministério da Saúde, Lídice Araújo, afirmou há pouco que o estabelecimento de um piso salarial para os agentes comunitários de saúde e agentes de combate à endemia provocaria um efeito cascata nos salários da administração pública e teria impacto especialmente nas contas das prefeituras.
Agentes de saúde pedem resposta do governo sobre política salarial — A assessora jurídica da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde, Elane Alves de Almeida, pediu que o governo apresente oficialmente uma contraproposta às reivindicações dos agentes comunitários de saúde e dos agentes de combate à endemia. De acordo com Elane, o importante é que a discussão não recomece do zero. ‘Conhecemos os argumentos e as dificuldades do governo, e temos e queremos sugestões’, disse Elane, em audiência pública da Comissão de Seguridade Social e Família.
Municípios pedem mais verbas da União para a saúde — Para o assessor do Conasems, a categoria precisa ser respeitada e bem paga, já que sua atuação é fundamental no modelo de assistência à saúde da família. ‘Quem dera possamos discutir essa questão do piso salarial e do plano de carreira de forma global, que seria adequada. Mas precisamos reconhecer que hoje trabalhamos basicamente para apagar os incêndios do SUS’, disse.
Câmara cria comissão para analisar piso salarial de agente de saúde — A comissão se reúne na próxima terça-feira (14), às 14h30, para eleger seu presidente. Segundo deputados que participam hoje de audiência sobre a remuneração dos agentes de saúde, a comissão foi criada em resposta à mobilização da categoria. Os agentes de saúde lotaram oito plenários da Câmara para acompanhar a audiência pública, que foi encerrada há pouco. O deputado Jorge Pinheiro (PRB-GO) disse que a mobilização dos agentes é ‘uma das mais significativas que já viu na Casa’.

A agência de notícias oficial da Câmara dos Deputados publicou ainda uma matéria com o resumo da reunião. De acordo com o deputado Raimundo Gomes de Matos (PSDB-CE), que propôs a reunião, caberá a ele [o ministro da Saúde, Alexandre Padilha] e a sua assessoria essa normatização para que possamos ter um ganho na saúde pública brasileira.

Para um histórico da discussão, leia os seguintes artigos:

Deputados criticam os lucros dos planos de saúde

Leonardo Fontenelle — Fri, 13 May 2011 03:00:28 +0000

A Câmara dos Deputados realizou dia 10 uma audiência pública sobre a relação entre os planos de saúde e os médicos. A audiência contou com a presença do Ministério da Justiça, da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste), da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e da Associação Médica Brasileira (AMB). A Agência Câmara de Notícias fez a cobertura do evento, e depois publicou um resumo, de onde tirei o trecho abaixo:

Segundo a FenaSaúde, no ano passado as 15 operadoras filiadas tiveram receita de R$ 73 bilhões e despesa de R$ 58 bilhões. Os planos de saúde vinculados à entidade atendem 20 milhões de pessoas (30% do mercado brasileiro). “Quem tem 5% de lucro líquido já é um ótimo negócio em qualquer país capitalista. Vocês tiveram no mínimo 20%”, disse [o presidente da Comissão de Trabalho, Administração e Serviço Público, Sílvio Costa (PTB-PE)].

Onde foram parar os pediatras dos planos de saúde?

Leonardo Fontenelle — Fri, 18 Feb 2011 02:00:04 +0000

Fiquei sensibilizado ao saber que o pediatra Andre Bressan, autor do Blog do Pediatra em Casa, fechou seu consultório particular:

Faleceu nesta última quarta-feira, dia 2 de fevereiro, o consultório do Dr. Andre Bressan. O cadáver foi encontrado no segundo andar do número 155 da Rua Firmino Barbosa, em Santos. Estava respirando com o auxílio de aparelho de ventilação mecânica fazia tempo e as pequenas doses de consultas pagas com convênios médicos não o sustentavam, o que mantinha a desnutrição, e as consultas particulares, sempre muito raras, não lhe estimularam o suficiente a imunidade.

Com a dificuldade cada vez maior de se marcar uma consulta com um pediatra, seria de se esperar que a especialidade se tornasse cada vez mais atraente para os médicos. Na verdade, está acontecendo justamente o contrário, com os pediatras abandonando a profissão (ou pelo menos o consultório particular) dia após dia, e os médicos recém-formados disputando cada vez menos as vagas de residência médica (especialização) em Pediatria.

A maioria dos médicos reclamam dos planos de saúde, mas os pediatras com certeza são os mais prejudicados. Explico: os planos de saúde no Brasil pagam por produção (como o INAMPS fazia), mas os pediatras não são produtivos.

Estima-se que, apenas para manter o consultório sem prejuízo, um médico precisa atender no mínimo quatro pacientes por hora. Acontece que uma consulta com um pediatra (ou médico de família e comunidade, ou geriatra, ou um clínico geral) demora no mínimo quinze minutos; uma boa consulta de rotina dura uns trinta minutos, e uma consulta de caso novo ocupa facilmente uma hora. Para fins de pagamento, não importa a complexidade da consulta, ou sua resolutividade, ou o tempo que ela toma do profissional, ou a satisfação do paciente. Para os planos de saúde, consulta é tudo a mesma coisa, e o pagamento é sempre igual.

***

As filas para atendimento médico são um problema cada vez maior nos planos de saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estuda exigir prazos, e pediu que a população dê sua opinião sobre o assunto. (A consulta pública fica aberta até o dia 04 de março.) Mas como os planos de saúde vão garantir o atendimento a tempo, se não têm controle sobre a agenda dos profissionais? O contrato entre profissionais e planos, quando chega a existir, é que consulta feita é (com sorte) consulta paga.

Os planos de saúde nem informam aos médicos quantos pacientes em potencial existem (por exemplo, quantas crianças para quantos pediatras), então mesmo se o profissional quiser ele não tem como se programar para dar conta da demanda. Se ele quiser. Como os planos de saúde não têm compromisso quase algum com os médicos, eles também não costumam ter muito compromisso com os planos de saúde.

Os planos de saúde trabalham com um orçamento bem mais folgado que a saúde pública, e por isso as coisas de uma forma geral estão mais fáceis. Mas os pacientes, os profissionais e mesmo os planos de saúde reclamam de dificuldades financeiras. Essa parece ser uma boa hora para os planos de saúde deixarem de ser planos de doença… Leonardo Savassi, médico de família e comunidade e pediatra, pegou o gancho da consulta pública da ANS e escreveu sobre a crise da saúde suplementar brasileira.

***

Semana passada divulguei que a ampla maioria das pessoas atendidas pela Saúde da Família avaliam o serviço como bom ou ótimo. Outros serviços do SUS também foram avaliados. O relatório do IPEA abordou ainda a saúde suplementar, mas não perguntou aos entrevistados se eles aprovavam ou não seus planos de saúde. É uma pena, pois estou curioso para ver como seria uma comparação direta entre a satisfação do usuário do SUS com a do usuário dos planos de saúde.

Atualização: Durante o dia 7 de abril os médicos não vão mais atender pelos planos de saúde. Confira o informe da Federação Nacional dos Médicos.

Professor da UFES analisa a estratégia Saúde da Família no estado

Leonardo Fontenelle — Tue, 01 Feb 2011 02:00:17 +0000

O jornal A Gazeta publicou recentemente a visão do médico de família e comunidade Thiago Dias Sarti, professor do Departamento de Medicina Social da UFES, sobre a estratégia Saúde da Família (“PSF”) no estado do Espírito Santo. Confira um trecho:

O foco deve ser agregar valor ao atendimento prestado à população, elegendo como prioridade da gestão do Estado e municípios a expansão do acesso, a diminuição das desigualdades em saúde, a melhoria contínua da qualidade do processo de trabalho das equipes de saúde e a construção de fluxos resolutivos entre os níveis de atenção, bem como a atração de profissionais com formação específica (em Medicina de Família e Comunidade, por exemplo) e o estímulo à capacitação e à titulação dos trabalhadores.

Você pode ler a nota completa na página 6 d’A Gazeta de quarta-feira, 26 de janeiro de 2010; ou então conferir esta versão digitalizada. Não deixe de conferir também o artigo que escrevi sobre a estratégia Saúde da Família para o blog Kanzler Melo Psicologia.

Doutor Leonardo » mercado de trabalho

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