Acontece que muitos tipos de câncer simplesmente não são tão letais assim. Se a pessoa com câncer não fizer o exame, corre um risco razoável de morrer — por outra causa — sem saber que tinha a doença. E, se o câncer for pouco agressivo, fazer o diagnóstico com anos de antecedência pode fazer pouca diferença nas chances de cura. (Repare que estou falando em anos, e não em estágio clínico.) Além disso, alguns exames são capazes de dizer qual é o grau de agressividade do câncer, mas nunca é possível ter certeza se o tumor vai ou não matar a pessoa.

No caso do câncer de mama, um estudo recém-aceito pela revista Annals of Internal Medicine calculou qual é a chance, para uma mulher que descobriu o câncer de mama num exame de rotina, de que a mamografia tenha realmente salvado a sua vida.

Os pesquisadores utilizaram dados do National Health Interview Survey de 2003 para saber qual é a proporção, nos Estados Unidos, dos cânceres de mama que são detectados através de mamografias de rotina. Mesmo depois de uma série de suposições otimistas, os pesquisadores chegaram à estimativa de que o diagnóstico precoce só faz a diferença em menos de 25% dos casos. Para a maioria das mulheres, portanto, o diagnóstico de câncer de mama numa mamografia de rotina não traz qualquer melhoria da expectativa de vida.

Colocando em outros termos, uma série de mulheres que já não iria morrer de câncer de mama passa a receber o diagnóstico por causa do exame de rotina. Ironicamente, isso aumenta em muito o número de mulheres vivas que já tiveram um diagnóstico de câncer de mama, e que portanto se consideram salvas pela mamografia.

É importante notar que o estudo diz respeito à mamografia de rotina, e não àquela solicitada para avaliar um nódulo ou outro sinal. Além disso, a pesquisa não foi feita para avaliar se a mamografia funciona ou não; pelo contrário, ela partiu da suposição de que a mamografia seja capaz de diminuir a mortalidade.

O que a pesquisa mostrou é que, quando uma pessoa aparece na televisão dizendo que a mamografia de rotina salvou de rotina, essa pessoa está provavelmente enganada. Nem a mamografia e, principalmente, nem o câncer de mama são tão dramáticos assim. (Leia também: Nem sempre é melhor prevenir do que remediar.)

Agradeço ao médico de família e comunidade espanhol Juan Gérvas por divulgar o estudo. Semana que vem terei o prazer de publicar mais um artigo com base em material que ele divulgou; desta vez, um relatório de um estudante de medicina português sobre seu estágio numa unidade de Saúde da Família daquele país.

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• Quando fazer o exame preventivo de câncer de colo de útero

Pesquisadores escoceses fizeram um estudo completo sobre o assunto. Primeiro, cruzaram informações sobre as mães com informações sobre as crianças; a partir daí, fizeram tanto uma análise hierarquizada quanto uma comparação entre irmãos amamentados e não amamentados. Por fim analisaram em conjunto as pesquisas anteriores sobre o assunto e compararam o resultado dessa análise com os próprios resultados.

O artigo, publicado British Medical Journal, concluiu que o aparente efeito benéfico do aleitamento materno sobre a inteligência infantil é melhor atribuído ao ambiente da criança e, principalmente, à inteligência da mãe.

Os estudos prévios mostravam um aparente benefício da amamentação para a inteligência das crianças. O resultado variava consideravelmente de um estudo para o outro, com os estudos mais refinados encontrando menos associação entre aleitamento materno e inteligência infantil. Por fim, houve evidência de viés de publicação, ou seja, parece que os estudos que encontraram a associação tinham maiores chances de ser publicados.

Essa pesquisa mais recente não invalida a importância do aleitamento materno para o desenvolvimento dos bebês. Os próprios autores enfatizam que todas as pesquisas revisadas, além da deles, foram realizadas em países desenvolvidos, de forma que as conclusões não podem ser automaticamente estendidas aos países menos desenvolvidos. Além disso, o aleitamento materno tem vários outros benefícios (inclusive para as mães!), que não foram abordados no artigo.

De qualquer forma, ficou provado que amamentar os filhos é um sinal de inteligência.

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• O exame preferencial é o citopatológico, aquele que as mulheres brasileiras já conhecem. Existem alternativas, sem benefícios substanciais e com menor comprovação.
• Mulheres que nunca tiveram atividade sexual não devem fazer o preventivo. Para desenvolver o câncer de colo de útero é necessário que a mulher tenha sido infectada pelo HPV, um vírus que só chega no colo do útero por relação sexual.
• O exame não deve ser colhido antes dos 25 anos de idade. Antes dessa idade o risco é mínimo, e o exame é pouco confiável. Além disso, o propósito do exame é descobrir um tipo de alteração que pode evoluir para câncer, mas o tratamento dessas alterações em mulheres jovens aumenta o risco de doenças se um dia a mulher engravidar.
• A mulher deve fazer o exame duas vezes com intervalo de um ano, e a seguir o intervalo entre os exames preventivos deve diminuir para três anos. Tanto a rotina trianual quanto a anual detectam mais de 90% das alterações pré-cancerosas. Fazer exames todo ano triplica o número de exames, e só aumenta detecção em 2,5%.
• Quando completar 65 anos de idade, a mulher deve parar de fazer os exames se tem pelo menos dois exames normais nos últimos cinco anos. Mesmo em países mais desenvolvidos, existem indícios de haver pouco ou nenhum benefício em continuar os exames depois dessa idade.
• Se uma mulher com 65 anos de idade ou mais nunca fez o exame preventivo, deve fazer dois exames com um a três anos de intervalo, e se ambos forem normais não deve mais fazer.
• A rotina não deve ser alterada pela gravidez, nem pelo fim da menstruação.
• Se o útero foi completamente removido por cirurgia, devido a uma doença benigna (não câncer), como o mioma, não é mais necessário continuar a fazer o preventivo, desde que os anteriores tenham sido normais. Sem útero não há necessidade de fazer exame do útero!
• Mulheres imunossuprimidas (por exemplo, por Aids ou uso de corticoides em alta dosagem), se já tiverem iniciado atividade sexual, devem fazer o exame preventivo a cada seis meses no primeiro ano, e daí em diante a cada ano. Mulheres com o sistema imune (de defesa) deficiente têm maior risco de câncer de útero.

Essas recomendações não são lei; a mulher e seu médico podem resolver fazer o exame até mensalmente, se quiserem. Só precisam entender que, para além das recomendações do Inca, o número de exames aumenta muito, mas o benefício preventivo é mínimo.

As diretrizes do Inca foram endossadas pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, e pela Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Lamento que a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade não tenha participado, mas tenho certeza de que as diretrizes serão muito bem recebidas. As diretrizes deram destaque especial para a importância da estratégia Saúde da Família na prevenção do câncer de colo de útero, e defendem o interesse das mulheres ao evitar riscos e gastos desnecessários.

Leia também os artigos que escrevi ano passado sobre quando começar fazer mamografia, com que frequência passar pelo exame, e quando parar de fazer mamografia, além de por que o auto-exame das mamas não é recomendado.

Leia também:

• O exame pode não ter salvado a sua vida
• Auto-exame das mamas faz mal à saúde
• Quando parar de fazer mamografia
• Mamografia pode ser feita a cada 2 anos
• Mamografia aos 40 anos é controversa

Mulheres que ingeriam menos de 750 mg de cálcio por dia tiveram um risco 32% maior de sofrer uma ou mais fraturas de quadril, e um risco 47% maior de desenvolver osteoporose. Essas eram as mulheres para as quais um consumo adequado de vitamina D também diminuía o risco de fratura.

As mulheres que consumiam mais de 1000 mg de cálcio por dia, por outro lado, não tiveram risco menor de osteoporose. Pior ainda, essas mulheres apresentaram um risco 19% maior de ter uma ou mais fraturas de quadril. Os pesquisadores acreditam que o motivo seja o reverso, ou seja, as mulheres de alto risco estavam consumindo maiores quantidades de cálcio.

Os resultados do estudo dão suporte à recomendação sueca de se consumir 800mg ou mais de cálcio por dia, em vez de 1200mg como dizem os norte-americanos. Você pode conferir abaixo uma lista de alimentos em cálcio, e qual é a quantidade necessária:

• Verduras — 100g de coentro desidratado, ou 175g de caruru, ou 400g de manjericão cru, ou 450g de salsa crua, ou 450g de couve manteiga refogada, ou 550g de taioba crua, ou 600g de agrião cru, ou 625g de serralha crua, ou 800g de espinafre (cru ou refogado).
• Frutos do mar — 75g de lambari frito, ou 160g de sardinha, ou 200g de pescada frita, ou 225g de caranguejo cozido, ou 700g de pintado assado.
• Leite e derivados — 100g de queijo petit suisse, ou 150g de queijo minas frescal, ou 300g de requeijão cremoso, ou 325g de queijo ricota, ou 500g de iogurte natural desnatado, ou 600g de leite desnatado longa-vida, ou 800g de iogurte com sabor, ou 800g de pão de queijo assado.
• Variados — 650g de acarajé
• Leguminosas — 400g de farinha de soja, ou 650g de guando cru, ou 700g de grão-de-bico cru. O feijão cru também é rico em cálcio, mas cozido nem tanto.
• Nozes e sementes — 325g de amêndoa torrada, ou 400g de linhaça, ou 550g de castanha-do-pará crua, ou 800g de nozes.

Cereais matinais e outros produtos alimentícios podem ter cálcio adicionado em sua composição, então vale a pena ler a tabela de informação nutricional. (Aproveite e confira se não há excesso de sal.) Outro produto, desta vez artesanal, é o acarajé: 650g do prato baiano contém 800mg de cálcio.

Não é fácil comer 600g de agrião, nem barato comer 800g de nozes, mas misturando um pouco de cada coisa fica bem mais fácil, especialmente se a pessoa puder incluir frutos do mar e laticínios. Lembre-se de que apenas um quinto das mulheres suecas estavam no grupo que consumia cálcio insuficiente, e duvido que a comida lá seja mais barata do que no Brasil.

Quanto aos suplementos de cálcio, eram raras as mulheres do estudo que os usavam, e sua proporção era parecida em todas as faixas de consumo alimentar de cálcio. Além disso, os suplementos de cálcio estão envolvidos em uma ou duas controvérsias, que serão assunto de artigos futuros. (Leia: Suplementos com cálcio parecem causar infarto, e Cálcio e vitamina D só previnem fraturas em idosos no asilo?.)

Até lá, que tal saber mais sobre como prevenir a osteoporose?

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• Suplementos com cálcio parecem causar infarto
• 10 motivos para parar de fumar
• Como prevenir a osteoporose
• Como prevenir a artrite (osteoartrose)
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O diferencial da HAES está nas seguintes propostas:

• Aceitação do corpo — As pessoas são encorajadas a aceitar seus corpos como são, em vez de perseguirem um corpo mais magro.
• Suporte à alimentação intuitiva — As pessoas são encorajadas a observar a relação entre o que comem e como elas se sentem a curto e médio prazo, e usar esse conhecimento para determinar o que vão comer, em vez se seguir regras “externas”.
• Suporte à incorporação ativa — As pessoas são estimuladas a incorporar a atividade física ao seu dia-a-dia, tendo em vista o auto-cuidado e o bem-estar, em vez de desenvolver programas estruturados de exercícios físicos.

De acordo com os adeptos da HAES, a obesidade não causa adoecimento ou mortalidade, a não ser em casos extremos. Desconfio que essa ruptura com o consenso científico atual agradará muito às pessoas que desconfiam das instituições de uma forma geral, bem como às pessoas que estão cansadas de fazer dieta. Por isso mesmo, resolvi resumir os principais estudos que se propuseram a verificar a eficácia e a efetividade da abordagem HAES.

Os estudos foram realizados respectivamente no Reino Unido, nos Estados Unidos da América, e no Canadá. As pessoas que participaram do estudo eram mulheres obesas ou com sobrepeso (definidos pelo IMC), com idade entre 30 e 45 anos em um estudo, e na meia-idade e/ou na perimenopausa nos outros dois. Um dos estudos só incluiu mulheres que tentavam dieta havia muito tempo, e outro só incluiu mulheres excessivamente preocupadas com seu peso. Os programas de intervenção duravam 4 ou 6 meses, com um acompanhamento de 6 a 12 meses após o fim da intervenção.

Confira as conclusões:

• Ambos programas de terapia cognitivo-comportamental [com e sem foco no emagrecimento] foram bem-sucedidos em induzir perdas de peso modestas, assim como em melhorar o bem-estar, reduzir o sofrimento, aumentar a atividade e a aptidão físicas, melhorar a qualidade da alimentação, e reduzir os fatores de risco cardiovasculares. Essas melhorias foram mantidas e/ou continuadas até o acompanhamento de 1 ano. Esses resultados sugerem que o tratamento baseado no novo paradigma de controle de peso, que enfatiza mudança de estilo de vida sustentada sem ênfase na dieta, pode produzir benefícios modestos para a saúde e o bem-estar. (Rapoport, Clark & Wardle, 2000)

• Ao longo de um período de 1 ano, uma abordagem de dieta resulta em perda de peso para quem completa a intervenção, ao contrário da abordagem de não-dieta. No entanto, uma abordagem de não-dieta pode produzir melhorias similares em aptidão metabólica, psicologia e comportamento alimentar, ao mesmo tempo em que efetivamente minimiza a desistência comum aos programas de dieta. (Bacon e colaboradores, 2002)

• Esses resultados sugerem que, quando comparados a um grupo de controle [sem intervenção alguma], uma abordagem HAES poderia ter efeitos benéficos a longo prazo no comportamento alimentar com relação a desinibição e fome. Além disso, nosso estudo não mostrou um diferencial nos efeitos da abordagem HAES quando comparada a uma intervenção restrita ao suporte social. (Provencher e colaboradores, 2009)

Resumindo, a fundamentação teórica da HAES rompe com o consenso científico atual, mas os resultados da abordagem não são muito diferentes, nem para melhor, nem para pior. Seria muito interessante avaliar a abordagem em populações mais variadas, bem como por pesquisadores com convicções mais variadas.

Health at Every Size é o nome do livro em que a nutricionista Linda Bacon defende sua proposta para o público geral, mas esse livro ainda não chegou ao Brasil. Para os profissionais de saúde com nível superior, posso sugerir a leitura de um artigo em que Bacon & Aphranor (2011) apresentam uma revisão abrangente da literatura científica que dá suporte à teoria. (Nenhuma evidência contraditória é apresentada ou admitida pelas autoras.)

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• Ter uma saúde perfeita não é normal
• Conheça os benefícios do aleitamento materno para a saúde da mãe
• Como prevenir o diabetes mellitus

Já que hoje é o Dia da Mulher, aproveito para sugerir a (re)leitura de alguns artigos pertinentes:

• Conheça os 10 maiores fatores de risco para a saúde da mulher
• As 10 principais doenças da mulher brasileira
• Auto-exame das mamas faz mal à saúde
• Uma retrato do aborto no Brasil
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• Não sou especialista em SKL
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Em 2003 o British Journal of Cancer publicou um artigo de meta-análise, que interpretou em conjunto todos os estudos relevantes realizados em todo o mundo. Essa meta-análise mostrou que ensinar o auto-exame das mamas não diminui em nada a detecção ou a mortalidade por câncer de mama. Pior ainda, aumenta em 53% o risco da mulher ser submetida a uma biópsia desnecessária, e duplica a procura por atendimento médico especializado.

Quando um grupo de pesquisadores suspeita de que uma intervenção seja benéfica para a saúde das pessoas, os primeiros estudos têm um orçamento menor, porque ninguém vai colocar uma fortuna em uma pesquisa sem ter ideia alguma do resultado. Infelizmente, isso significa que os primeiros estudos costumam ser mais simples, e mais sujeitos a erros. No caso do auto-exame das mamas, as mulheres que os praticam são geralmente mais novas e com melhor nível socioeconômico, além de com mais frequência não terem chegado ainda à menopausa, o que significa que elas já teriam um menor risco de câncer mesmo se não realizassem o auto-exame.

Posteriormente foram realizados estudos de longo prazo; em vez de comparar mulheres sadias com mulheres recém-diagnosticadas com câncer de mama, esses estudos acompanharam mulheres sem câncer de mama, mas que podiam ou não estar realizando o auto-exame. Um desses estudos, realizado no Reino Unido e publicado em 1999, acompanhou 190 mil mulheres por 16 anos; um terço delas recebeu treinamento em auto-exame das mamas, e o resto, não. Outros estudos, realizados na China e na Rússia, foram ainda mais cuidadosos, porque as mulheres foram sorteadas entre o grupo com auto-exame e o grupo sem auto-exame. O primeiro acompanhou 265 mil mulheres durante 10 anos, e o outro acompanhou 120 mil mulheres ao longo de 16 anos. Todos os três foram muito consistentes em mostrar que a mortalidade por câncer de mama não foi nem um pouco alterada pelo auto-exame das mamas.

Hoje em dia, com os avanços do tratamento do câncer de mama, os tumores descobertos em fases iniciais podem ser tratados cada vez de uma forma menos invasiva. Dessa forma, se por acaso o auto-exame for capaz de detectar o tumor numa fase mais inicial, isso poderá trazer algum benefício para a mulher. A meta-análise não aborda essa questão, mas fui direto aos próprios estudos, e descobri que ao menos os estudos russo e chinês se detiveram também na estágio do tumor. E ambos estudos confirmaram que as mulheres que não foram treinadas em auto-exame das mamas descobriram o câncer tão cedo quanto as que foram treinadas.

Em vez de incluir apenas mulheres altamente motivadas, disciplinadas e exímias examinadoras, os estudos de grande porte se contentaram em dividir as mulheres entre as que receberam e as que não receberam treinamento. As que receberam treinamento tinham mais habilidade e disciplina, mas obviamente nem todas eram perfeitas. Seria possível que teoricamente mulheres disciplinadas e habilidosas pudessem detectar o câncer de mama antes das outras. Teoricamente. Mas, mesmo assim, isso não isentaria a mulher de fazer mamografia.

Os primeiros estudos, mas animadores, foram feitos quando nem mesmo os países mais desenvolvidos faziam mamografia de rotina. E a mamografia, ainda que tenha lá suas controvérsias, é comprovadamente capaz de diminuir a mortalidade específica por câncer de mama. (Leia também: Mamografia aos 40 anos é controversa, Mamografia pode ser feita a cada 2 anos, e Quando parar de fazer mamografia.) Até hoje nenhum estudo mostrou que o auto-exame das mamas agregue qualquer valor à mamografia de rotina. Não que a mulher esteja proibida de tocar as próprias mamas. Claro que não. E, se a mulher descobrir algum nódulo por acaso, deve consultar um médico. Mas a rotina de examinas as próprias mamas todo mês só traz consequências negativas para a mulher.

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O documento da Femama que citei há duas semanas não aborda a questão de quando (ou se) parar de fazer mamografia a partir de alguma idade; e o Inca não faz recomendações para as mulheres com 70 anos ou mais de idade.

Não existem dúvidas de que a mamografia continua sendo efetiva na detecção precoce do câncer de mama depois dos 70 anos. Na verdade, quando mais idosa a mulher, melhor a mamografia, pois fica mais fácil identificar calcificações anormais e pequenos nódulos. O problema é que, depois de uma certa idade, aumenta muito a chance do exame detectar um câncer que não traria qualquer consequência para a mulher.

Se você está lendo com atenção, essa última frase deve ter parecido meio estranha. Como é que um câncer pode não trazer qualquer consequência? Quando a gente pensa em câncer, lembra sempre de um caso em que a pessoa morreu pouco após o diagnóstico.

Acontece que os tumores mais agressivos podem aparecer entre uma mamografia e outra, mesmo fazendo todo ano, e nesses casos a mamografia ajuda pouco a descobrir o câncer no começo. O exame é bom mesmo para descobrir tumores de crescimento lento, que demorariam vários anos para trazer alguma consequência. Se a mulher tiver outros problemas de saúde, ou um risco elevado de infarto cardíaco, pode muito bem acontecer dela morrer com o câncer mas não por causa do mesmo.

Se uma mulher descobre o câncer de mama muito no início, não dá para saber o que vai acontecer a seguir. O tumor pode regredir sozinho, pode continuar silencioso para o resto da vida, ou pode crescer ao ponto de causar sintomas sérios ou matar a mulher.

Pense agora numa mulher que teve o câncer de mama descoberto no início, e faça de conta que você sabe que ela nunca descobriria se não fosse pelo exame. Como ela não sabe que o tumor ficaria silencioso, ela procura um mastologista para tratar o câncer. Ela vai precisar de uma cirurgia, provavelmente de retirada de um nódulo, mas talvez de toda a mama. Aí vem outra cirurgia, para reconstrução da mama. Se for necessário retirar os gânglios linfáticos (linfonodos) da axila, isso poderá prejudicar a drenagem linfática natural do braço, levando à necessidade de fisioterapia. Se for indicada radioterapia, e a radiação atravessar o coração, isso triplica o risco de morte por infarto cardíaco. E uma possível quimioterapia expõe a pessoa a infecções graves, porque o sistema imune fica gravemente comprometido, sem contar com os outros efeitos colaterais.

A mamografia de rotina aumenta em cerca de 52% o número de diagnósticos de casos de câncer que, de outra forma, passariam desapercebidos pelo resto da vida.

Por outro lado, se for para tratar, é melhor fazer isso no começo, pois aí o tratamento é menos agressivo. Além disso, a mamografia depois dos 70 anos de idade efetivamente diminui a mortalidade por câncer de mama. (Só restam dúvidas quanto a uma possível diminuição da mortalidade pela somatória de todas as causas.) E a custo-efetividade (custo-benefício) de fazer mamografia de 2 em 2 anos, dos 70 aos 79 anos de idade, é parecida com a custo-efetividade da mamografia anual para mulheres de 40 a 49 anos de vida: R$ 11.648,30 para cada ano de vida ganho.

Se a mulher não gostar muito de ir ao médico, ou de fazer exames, isso conta contra a mamografia. Se ela está saudável, e as pessoas na família costumam viver até uma idade bem mais avançada, isso conta a favor. Além disso, pessoas com aparência mais jovem vivem por mais tempo. Mas com certeza, dos 70 anos em diante (e, segundo alguns, em qualquer idade), a mamografia não é simplesmente mais um exame de rotina, a ser pedido automaticamente. É algo que precisa ser discutido caso a caso.

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Um estudo (em inglês) encomendado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos reuniu uma série de pesquisas feitas até hoje, e chegou à conclusão de que fazer mamografia de 2 em 2 anos traz entre 67% e 99% do benefício de se fazer todo ano. Os riscos da mamografia, por outro lado, são proporcionais ao número de exames realizados, e não são nada desprezíveis.

Para ilustrar os resultados desse estudo, vamos imaginar 2 grupos, cada um com 1000 mulheres americanas de 50 anos de idade. O primeiro grupo vai fazer mamografia todo ano, enquanto o segundo vai fazer o exame a cada 2 anos. Ao fim de 20 anos, as mulheres do primeiro grupo terão ganho em média 48 dias de vida a mais, em comparação à expectativa de vida que teriam se não fizessem mamografia alguma. No segundo grupo, o ganho médio terá sido de 36 dias de vida.

(Aqui entra uma conta que eu fiz. Cada mamografia significa uma consulta médica antes e outra depois, além do exame em si; isso significa que ao longo desses 20 anos as mulheres do primeiro grupo terão gasto parte de 60 dias de suas vidas com o exame, enquanto no segundo grupo as mulheres terão gasto parte de 30 dias com o exame. Isso sem contar com o tempo gasto com a investigação de alterações descobertas pela mamografia.)

Mas nem só de benefícios vive a mamografia. Aquelas 1000 mulheres que fizerem a mamografia todo ano terão no total 1350 resultados falso-positivos ao longo de 20 anos. Em média, cada mulher terá uma ou duas mamografias indicando um câncer que não existe. Ao total, essas mulheres passarão por 95 biópsias desnecessárias. Uma biópsia é um exame em que uma agulha é enfiada na mama para recolher um material para análise laboratorial; às vezes é necessário realizar um corte para enfiar uma agulha mais grossa. No grupo das 1000 mulheres que fizerem mamografia a cada dois anos, espera-se que ocorram 780 mamografias falso-positivas, e 55 biópsias desnecessárias.

Essas estimativas foram feitas com base nas taxas de câncer de mama das norte-americanas, que são aproximadamente o dobro das taxas brasileiras. Se essa pesquisa fosse feita no Brasil, os benefícios seriam ainda menores, enquanto os malefícios permaneceriam os mesmos, dependendo só da quantidade de exames feitos.

Não posso deixar de mencionar uma revisão de literatura (em inglês) publicada em 2009 pela Colaboração Cochrane. Seus autores aplicaram um raciocínio semelhante, e chegaram à conclusão de que a mamografia ajuda a diminuir a mortalidade por câncer de mama, mas que não está claro se a mamografia faz mais bem do que mal. Os autores afirmam, ainda, que por isso todas as mulheres, antes de fazer o exame, deveriam assinar um termo de consentimento como aqueles exigidos em cirurgias arriscadas ou em pesquisas científicas.

Fazendo mamografia a cada 2 anos, a mulher mantém a maior parte do benefício do exame, ao mesmo tempo em que reduz pela metade seus riscos.

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© Governo federal dos Estados Unidos da América (domínio público)

A maior polêmica, no Brasil e no resto do mundo, é se as mulheres com 40 a 49 anos de idade devem ou não ser submetidas ao exame. A Femama recomenda que todas as mulheres nessa faixa etária façam mamografia anualmente. O Inca, por outro lado, recomenda que a mulher só realize mamografia de rotina a partir dos 50 anos de idade, a não ser que tenha fatores de risco adicionais.

O Inca recomenda que a mamografia seja feita anualmente, desde os 35 anos de idade, entre as mulheres cuja mãe, irmã ou filha tenham tido câncer de mama antes dos 50 anos de idade; entre as mulheres cuja mãe, irmã ou filha tenham tido câncer de mama nos dois lados ou então câncer de ovário em qualquer faixa etária; entre as mulheres com algum caso na família de câncer de mama em homem (sim, isso existe); e entre as mulheres que já tiveram lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (não se preocupe, seu médico sabe o que é isso). Estima-se que 1% das mulheres brasileiras entre 40 e 49 anos de idade estejam nessa condição; as outras (de acordo com o Inca) só devem fazer mamografia nessa faixa etária se o exame clínico das mamas (pelo médico ou enfermeiro) encontrar alguma alteração.

Ao contrário do que eu diria até pouco tempo atrás, hoje em dia já existe comprovação científica de que fazer mamografia todo ano diminui a mortalidade por câncer de mama entre os 40 e os 49 anos de idade. O problema é que, como o número de casos é bem menor nessa faixa etária, a utilidade do exame diminui muito. Além disso, como já expus no artigo Nem sempre é melhor prevenir do que remediar, fazer exames de rotina também expõe a pessoa a riscos. No caso da mamografia, o maior risco são os exames falso-positivos, em que a mamografia detecta um nódulo que na verdade não é câncer. Nesses casos, a mulher é obrigada a fazer exames adicionais, e até cirurgia, que não seriam necessários se ela não tivesse feito a mamografia. Além disso, boa parte dos casos de câncer são causados pela radiação de radiografias, tomografias, mamografias e similares. Não que um exame aumente em muito o risco, mas quando o exame é desnecessário, qualquer risco de dano é inaceitável.

No caso da mamografia, não existe comprovação de que o exame faça (ou não) mais mal do que bem em qualquer faixa etária. Levando em consideração que a mamografia diminui o risco de morte por câncer de mama em cerca de 15%, vale a pena fazer o exame se ele sair de graça. Sair de graça significa um plano de saúde sem co-pagamento (ou seja, que não seja participativo), ou um exame particular que a mulher pretenda abater integralmente do imposto de renda. Para o resto das mulheres, o custo-benefício precisa ser levado em consideração — mesmo nos Estados Unidos, onde o risco de câncer de mama é o dobro do risco no Brasil, e os mamógrafos são mais baratos.

Do ponto de vista individual, fazer mamografia pelo SUS é de graça. Mas, do ponto de vista da gestão, o orçamento é limitado, de forma que oferecer mamografia significa deixar de oferecer outros serviços.

Em fevereiro deste ano a Revista Brasileira de Cancerologia publicou um estudo brasileiro de custo-efetividade (custo-benefício) da mamografia. Os pesquisadores brasileiros chegaram à conclusão de que a mamografia anual dos 40 aos 49 anos de idade custaria R$ 11.648,30 para cada ano de vida ganho, quando comparado aos R$ 7.469,43 para cada ano de vida ganho com a mamografia bianual dos 50 aos 69 anos de idade. Em 2006, cada brasileiro ganhou em média R$ 12,5 mil (por ano), e colocou R$ 449,93 (por ano) no SUS.

Dessa forma, a própria inclusão da mamografia no SUS, e ainda mais a sua extensão para as mulheres com 40 a 49 anos de idade significa que os homens e as mulheres de outras faixas etárias terão menos dinheiro para a sua saúde. Não que isso esteja necessariamente errado, mas é uma decisão que precisa ser tomada de forma consciente e com muito cuidado.

Além disso, o IBGE estima que 28,9% das mulheres com 50 a 69 anos de idade nunca fizeram mamografia na vida. Levando em consideração que a custo-efetividade da mamografia nessa faixa etária é 55,9% maior do que aos 40-49 anos, faz sentido garantir primeiro a mamografia do primeiro grupo antes de estendê-la para o segundo.

Em suma, do ponto de vista individual vale a pena fazer a mamografia todo ano, na faixa etária dos 40 aos 49 anos, se a mulher não tiver que tirar dinheiro do bolso, ou se ela estiver disposta a pagar o preço apesar do menor retorno. Já a oferta da mamografia no SUS depende de uma decisão que a sociedade precisa tomar com muita cautela. Em especial, não faz sentido deixar de oferecer serviços com melhor custo-efetividade para oferecer serviços com pior custo-efetividade.

Talvez você tenha percebido que, com relação à faixa etária entre os 50 e os 69 anos de idade, falei o tempo todo em mamografia a cada 2 anos, e não todo ano. Daqui a alguns dias explico o porquê disso.

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