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Rotatividade do médico na Saúde da Família faz mal à saúde (e ao bolso)

Leonardo Fontenelle — Mon, 21 May 2012 03:00:26 +0000

Uma das maiores dificuldades na estratégia Saúde da Família é lidar com a constante troca dos profissionais, principalmente dos médicos. Essa rotatividade afeta diretamente a moral dos profissionais, de suas equipes, e de seus pacientes, mas esse impacto é subjetivo, e muitas vezes passa desapercebido pelos gestores. Então resolvi divulgar aqui um estudo que mostra o impacto objetivo da rotatividade profissional na saúde da população e nos custos do sistema de saúde.

A autora principal da pesquisa foi a médica de família e comunidade Claunara Mendonça, que cursava mestrado profissional de epidemiologia enquanto dirigia o departamento de atenção básica do Ministério da Saúde. Os pesquisadores reuniram dados de diversas fontes para observar a relação entre a expansão da estratégia Saúde da Família e a redução das internações preveníveis em Belo Horizonte, de 2003 a 2006.

Além da expansão da estratégia Saúde da Família, o tempo de permanência do médico na mesma equipe também se mostrou associado a uma redução nas taxas de internação. Por exemplo, se uma equipe atende a 3500 pessoas, e conta com o mesmo médico há 2 anos, são 4 ou 5 internações a menos por ano.

Não que internar seja necessariamente uma coisa ruim. Para quem precisa, é ótimo! Mas o melhor mesmo é não precisar, e hoje em dia se sabe que algumas causas de internação podem ser prevenidas por uma atenção primária à saúde de qualidade.

Quanto ao custo, cada internação hospitalar custa, em média, R$ 941 (dados do Espírito Santo). Voltando ao exemplo, o fato de um médico estar há dois anos numa equipe implica uma economia de cerca de R$ 4 mil por ano, só em internações. Nada mal, hein?

Eu já tinha escrito sobre a importância da continuidade da relação médico-paciente, mas achei importante ilustrar com esse estudo brasileiro. Até porque em breve devo publicar outro artigo, sobre como diminuir a rotatividade dos médicos e outros profissionais, novamente com base em estudos brasileiros. Até lá!

Abaixo-assinado vai trazer mais dinheiro para a saúde

Leonardo Fontenelle — Mon, 30 Apr 2012 04:00:34 +0000

Os leitores do Doutor Leonardo sabem que o orçamento do SUS está muito abaixo do necessário para cumprir sua missão, e que há mais de 10 anos têm sido boicotadas todas as tentativas de corrigir essa situação.

Em 2000, a Emenda Constitucional nº 29 obrigou os municípios a destinar pelo menos 15% de seu orçamento para a saúde, e os Estados, 12%. Os 10% do governo federal desapareceram na versão final da Emenda 29, e o percentual ficou de ser decidido por uma lei regulamentadora. Várias tentativas de aprovar essa lei foram também boicotadas, até que neste ano foi aprovada a Lei Complementar nº 141, novamente sem os 10% do governo federal.

Seguindo o sucesso da Lei da Ficha Limpa, uma série de organizações sociais se uniram para criar um projeto de lei de inciativa popular que enfim obrigue o governo federal a destinar pelo menos 10% do seu orçamento para a saúde. Para esse projeto de lei cheguar à Câmara dos Deputados é necessário coletar mais de 1,36 milhão de assinaturas, e foi para ajudar nesse abaixo-assinado que resolvi escrever este artigo.

Na verdade, já estou pensando em escrever sobre o abaixo-assinado há algum tempo. Deixei para depois porque primeiro queria ler o projeto de lei com calma. É uma pena que eu tenha demorado tanto, porque descobri que o projeto de lei é bem curto e direto!

Confira algumas das organizações que estão apoiando o projeto de lei:

Associação Médica Brasileira
Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Centro Brasileiro de Estudos da Saúde
Confederação Nacional dos Trabalhadores de Saúde
Conselho Federal de Medicina
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
Ordem dos Advogados do Brasil

Para mais informações sobre o movimento, leia esta página no portal do CFM. Depois, baixe o formulário do abaixo-assinado, colete as assinaturas e entregue-as no Conselho Regional de Medicina de seu estado. (O portal do CFM, no canto superior direito, tem uma lista dos conselhos regionais; escolha seu estado para acessar a página do CRM correspondente. Lá você deverá encontrar o endereço.) Repare que apenas eleitores podem participar do abaixo-assinado.

As perguntas certas para o agente de saúde identificar as necessidades das famílias

Leonardo Fontenelle — Fri, 23 Mar 2012 06:00:46 +0000

Olá doutor, sou ACS em São Gonçalo (RJ), e gostaria de saber se existe algum questionário que eu possa fazer com as pessoas da minha microárea para identificar as suas necessidades e encaminhá-las ao médico?

Prezado leitor, esse questionário não existe, nem para o agente comunitário de saúde, nem para outras profissões. A comunicação entre o profissional e a pessoa é algo sofisticado demais para ser substituído por uma lista predefinida de perguntas.

Mas você não precisa de perguntas predefinidas. Você está aprendendo a se comunicar com as pessoas desde que nasceu. E ainda por cima tem a vantagem de trabalhar com pessoas da sua vizinhança, ou seja, com pessoas que compartilham uma cultura com você. Você só precisa aprender a articular isso com os conhecimentos da área de saúde que você adquiriu com a sua formação.

O que você faz quando quer puxar conversa com alguém que você já conhece? Cumprimenta a pessoa e faz uma pergunta aberta, que admita respostas variadas, como por exemplo “como vai?” ou “quais são as novidades?”. Melhor ainda se o seu tom de voz mostrar o quão interessado você está na resposta!

E quando a pessoa começar a falar, não interrompa. Mesmo. Dessa forma você permite à pessoa que ela lhe conte o que realmente é importante para ela. Aí sim você pode perguntar o que precisar para entender melhor o que está acontecendo. Se for algo que você possa resolver, ótimo, faça isso. Se não, você pode orientar a pessoa sobre a melhor forma de resolver o problema.

Não é você (ou o enfermeiro) quem resolve se a pessoa precisa de um médico, e sim a própria pessoa. O primeiro motivo para isso é técnico: se a pessoa acredita que precisa de um médico, deve estar precisando mesmo. Isso já foi comprovado, por exemplo, em consultas infantis de rotina (puericultura) ou na avaliação de pessoas com tosse.

O segundo motivo é uma questão de princípios. O agente comunitário de saúde tem a função de ajudar as pessoas a cuidar melhor de sua própria saúde e sobre como aproveitar melhor o sistema de saúde, mas nunca deve ser um empecilho para que as pessoas tenham acesso ao seu médico. (Leia também: “O papel do agente comunitário de saúde no SUS“.)

14ª Conferência Nacional de Saúde: Saúde da Família para todos!

Leonardo Fontenelle — Wed, 01 Feb 2012 05:00:28 +0000

As conferências nacionais de saúde são grandes eventos, realizados a cada 4 anos, em que os mais diversos setores da sociedade, dos trabalhadores da saúde, e do governo se reúnem para orientar as ações do governo. A 8ª Conferência Nacional de Saúde, por exemplo, foi convocada em 1986 por causa da inviabilidade do INAMPS, e estabeleceu as bases do SUS que seriam consolidadas na Constituição Federal de 1988. Ao contrário das resoluções do Conselho Nacional de Saúde (um órgão permanente composto por sociedade, trabalhadores e governo), as propostas das conferências não precisam ser obrigatoriamente seguidas pelo governo, mas costumam ser atendidas mesmo assim.

A 14ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada nos dias 30 de novembro a 4 de dezembro de 2011 em Brasília, e contou com quase 3 mil representantes, indicados pelas conferências municipais e estaduais que antecederam à nacional. Além desses delegados, as conferências municipais e estaduais também definiram as 15 diretrizes que nortearam a Conferência Nacional de Saúde. Vale a pena dar uma olhada em todo o relatório final da conferência, mas eu gostaria de destacar uma diretriz em especial: todas as famílias, todas as pessoas, devem ter assegurado o direito a uma equipe de Saúde da Família.

Dentro dessa diretriz, a Conferência aprovou 28 propostas, como por exemplo:

Reforçar a Estratégia de Saúde da Família como modelo preferencial da Atenção Básica no Brasil, com ampliação progressiva da cobertura até a universalização.
Reduzir o número máximo de usuários por equipe de Saúde da Família para 2500, revendo a portaria 648/2006.
Modificar o critério do número de pessoas acompanhadas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS), de forma que o número máximo seja de 400 pessoas na zona rural e de 600 pessoas na zona urbana.
Instituir o piso nacional para Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Combate às Endemias, e um Plano de Carreira Nacional da Estratégia de Saúde da Família no SUS, contribuindo para o Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS.
Ampliar os recursos para a atenção básica, garantindo reajuste anual dos valores e composição tripartite (50% União, 25% estados/DF e 25% municípios [...].

Criada há quase 20 anos para atender a áreas carentes, a estratégia Saúde da Família foi progressivamente adotada por quase todos os municípios brasileiros, e atende hoje a pouco mais da metade da população brasileira. Em grande parte isso se deve aos bons resultados do modelo, como por exemplo na grande satisfação da população atendida, na prestação de um serviço de alta qualidade, na diminuição de internações hospitalares preveníveis, e na diminuição da mortalidade infantil.

Oferecer a estratégia Saúde da Família a toda a população brasileira é uma decisão ousada, que implica em aumentar significativamente o orçamento da atenção primária à saúde (também chamada de atenção básica) e em terminar de substituir os outros modelos. Implementar as propostas da 14ª Conferências significa aumentar o número de agentes comunitários de saúde de 250 mil para 350 mil, e aumentar o número de equipes de 30 mil para 75 mil.

As regras de cofinanciamento do Ministério da Saúde já permitiriam esse aumento no número de agentes e de equipes, mas na prática a expansão não ocorre por falta de recursos. O próprio Ministério da Saúde reconhece que seus repasses só cobrem 33% dos custos da estratégia Saúde da Família, ou seja, o resto da conta fica para os municípios, que têm os menores orçamentos. Os Estados precisam participar do financiamento, e a União precisa participar numa proporção mais adequada ao seu orçamento.

A precariedade dos vínculos de trabalho é resultado, em grande parte, da municipalização da gestão da atenção primária à saúde. Fica difícil para o Ministério da Saúde interferir em relações trabalhistas de que não participa. Mais difícil ainda é estimular a criação de planos de cargos, carreiras e salários, até porque o Conselho Nacional de Saúde veta qualquer iniciativa que se restrinja a apenas uma profissão — principalmente no caso dos médicos. A tão aguardada regulamentação da Emenda Constitucional nº 51, que dá à União a missão de definir um plano de carreira e um piso salarial para os agentes comunitários de saúde e os agentes de controle de endemia, pode ser o motor para que enfim tenhamos carreiras de saúde, de preferência nacionais ou, pelo menos, regionais.

Como eu disse no começo, as propostas das conferências nacionais de saúde não precisam ser seguidas pelo Ministério de Saúde, mas mostram muito bem para que lado sopram os ventos da política de saúde no nosso país.

Senado Federal regulamenta Emenda 29 às avessas

Leonardo Fontenelle — Mon, 12 Dec 2011 05:00:11 +0000

Eu já comentei a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29 em setembro, pouco antes de sua votação na Câmara dos Deputados. Enfim, o projeto de lei foi aprovado, mas com uma modificação que impediria, na prática, o governo de cobrar a Contribuição Social para a Saúde. Por causa dessa modificação, o projeto de lei teve que voltar para o Senado para nova votação.

Quarta-feira dia 7 o Senado aprovou o projeto de lei, por 70 votos contra 1. Só que o texto aprovado incluiu uma modificação que desobriga o governo federal de gastar pelo menos 10% do seu orçamento com saúde. A principal utilidade da regulamentação da Emenda Constitucional nº 29 seria justamente exigir esses 10% do governo federal; a outra finalidade (definir o que é gasto com saúde) já estava contemplada por uma resolução do Conselho Nacional de Saúde.

Qualquer país do mundo com um sistema de saúde universal e gratuito gasta pelo menos 6,5% do PIB com saúde pública. No Brasil, gastamos 3,7%. Se o governo federal fosse obrigado a colocar 10% do seu orçamento na saúde, calculo que o SUS teria à sua disposição cerca de 4,7% do PIB brasileiro. Ainda não teríamos um sistema de saúde à altura do que diz a Constituição, mas já seria o suficiente para aumentar em 1,44% a renda das famílias brasileiras, e reduzir em 1,5% a desigualdade de renda, de acordo com o IPEA.

Colocar dinheiro na saúde não dá voto, e é por isso que o SUS está sempre com um financiamento inadequado. Aconteceu na década de 80, quando a Constituição definiu uma fonte de financiamento pública para os planos de saúde (renúncia fiscal), mas não um piso de financiamento para a saúde pública. Aconteceu na década de 90, quando a Emenda 29 obrigou os municípios a gastar 15% e os estados 12% de seu orçamento com saúde, mas o governo federal ganhou permissão para continuar gastando o mesmo que antes, só reajustando pelo crescimento do PIB. Aconteceu desde então, quando várias tentativas de regulamentar a Emenda 29 foram frustradas.

Segunda-feira vou à unidade de saúde marcar uma consulta com meu médico de família. Quero um encaminhamento para o oftalmologista conferir como está minha miopia. Vamos ver se eu consigo trocar de óculos ainda nesta década.

Dia do médico de família, e aniversário de 30 anos da SBMFC

Leonardo Fontenelle — Mon, 05 Dec 2011 05:00:11 +0000

Parabéns para mim: hoje é o dia do médico de família e comunidade! Há exatos 30 anos foi fundada a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), com a missão de promover o desenvolvimento científico da especialidade no Brasil.

A medicina de família de família e comunidade começou no Brasil em meados da década de 70, com o movimento da saúde comunitária, e junto do PACS foi uma das bases para a criação da estratégia Saúde da Família (PSF) nos anos 90.

Tanto a estratégia do SUS quanto a especialidade médica se encontram em franca expansão, mas a defasagem é clara. A Saúde da Família conta com mais de 30 mil equipes, atendendo a mais da metade da população brasileira; enquanto isso, o censo médico do CFM registrou apenas 2632 médicos de família e comunidade, incluindo aqueles com outras ocupações, como dar aula, administrar o SUS, ou trabalhar na iniciativa privada.

A especialidade foi tão inovadora que durante mais de 10 anos praticamente não houve mercado de trabalho. Quando a Saúde da Família foi criada, com a colaboração da SBMFC, o Ministério da Saúde não exigiu a especialidade em medicina de família e comunidade como pré-requisitos para os médicos comporem as equipes. A SBMFC foi desativada em 1994, por falta de interesse, e só foi reativada em 2001, quando a estratégia já expandia por todo o país em ritmo acelerado. (Falk (2004))

Depois de duas décadas de funcionamento intermitente, a SBMFC parece ter encontrado seu caminho, e vem ganhando cada vez mais força. Os programas de residência médica (especialização) em medicina de família e comunidade são os que mais crescem no Brasil, a qualidade da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade melhora a olhos vistos, e o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade impressiona até mesmo seus convidados internacionais.

Mas o melhor indicador de sucesso da SBMFC é a qualidade de seus especialistas. Os médicos de família e comunidade têm um desempenho melhor que os médicos de outras especialidades (ou sem especialidade alguma), desempenho esse medido por um questionário criado por uma pediatra norte-americana e respondido tanto pelos profissionais quanto pelos usuários do serviço. Eu já tinha divulgado um estudo nesse sentido realizado em Curitiba (PR), e agora trago a vocês outros dois, realizados em Porto Alegre (RS) e Montes Claros (MG).

Médicos de outros países costumam dizer que a especialidade está seguindo o mesmo curso que em outros países, com um ciclo virtuoso de consolidação acadêmica, expansão do número de profissionais, e aumento do prestígio social. Os próximos 10 anos prometem!

Deputados concluem que Brasil gasta pouco com saúde pública

Leonardo Fontenelle — Fri, 02 Dec 2011 05:00:41 +0000

Quarta-feira, dia 23, a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou o relatório da subcomissão que tinha sido criada para estudar o financiamento do SUS. Nas palavras da Agência Câmara:

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), sistemas de cobertura universal, como o brasileiro, demandam entre 6,5% e 7% do Produto Interno Bruto (PIB). No caso brasileiro, somando-se os gastos das três esferas de governo [municipal, estadual e federal], chega-se a pouco mais de 3,6%, um valor próximo à metade do necessário.

Na Saúde da Família, o resultado é pouco médico para atender a muita gente, exames que demoram para serem feitos, e muita dificuldade em conseguir a opinião de outros especialistas.

Agora que o deputados federais descobriram aquilo que a gente já sabia há muito tempo, resta ver se os senadores seguirão o mesmo caminho. Até porque é deles que depende, agora, a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, que deverá obrigar o governo federal a gastar mais com saúde.

Conheça a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)

Leonardo Fontenelle — Wed, 26 Oct 2011 05:00:40 +0000

O Ministério da Saúde acabou de publicar uma nova Política Nacional de Atenção Básica, em substituição à edição de 2006. A nova PNAB manteve muito da anterior, e consolidou as mudanças que ocorreram desde então, como os NASF, as equipes de Saúde da Família ribeirinhas, o Programa Saúde na Escola, e a recente flexibilização da carga horária médica nas equipes de Saúde da Família, que abordei em minha apresentação da semana passada.

No campo conceitual, a PNAB mantém a Saúde da Família como a estratégia recomendada para a “atenção básica”, que é como o Ministério da Saúde chama a atenção primária à saúde. Mas, ao invés de falar apenas em “médico” nas equipes de Saúde da Família, fala em “médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade”.

Além disso, a nova PNAB já nasce consciente da conformação do SUS em redes de atenção à saúde, que dão um destaque maior à importância (e à complexidade do trabalho) da atenção primária à saúde, e por isso mesmo são consideradas mais adequadas para enfrentar as doenças não transmissíveis. Vale lembrar que os médicos de família e comunidade são especialistas em atenção primária à saúde, e justamente por isso são fundamentais no controle das doenças não transmissíveis.

As redes de atenção à saúde (como a Rede Cegonha) são o tipo de mudança que sempre acontece mais no papel do que na prática. Mesmo assim, já estamos caminhando nesse sentido há alguns anos, e a tendência é disso ser uma realidade cada vez maior. A maior dificuldade está no fato de que, enquanto alguns serviços são administrados pelos municípios, outros são administrados pelos estados.

E por falar em estados, a nova Política Nacional de Atenção Básica afirma que os estados deverão participar do financiamento da atenção primária à saúde — hoje em dia o dinheiro dos estados está nos hospitais e centros reginais de especialidade, quando muito. Essa já é uma discussão de vários meses, e a PNAB não estabeleceu valores, então não dá para saber o resultado prático para 2012.

O PACS foi renomeado para estratégia, e foi considerado explicitamente uma forma de transição para a estratégia Saúde da Família. Não serão admitidas novas equipes com mais do que 12 ACS, mas as antigas (com até 30!) poderão continuar funcionando assim. Cada ACS continua sendo responsável por até 750 pessoas. Mas a maior notícia para os ACS veio mesmo foi de uma outra portaria, que exige a presença de pelo menos um ACS em cada equipe de atenção básica, mesmo se não for de Saúde da Família, como uma condição para a participação da equipe no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).

Voltando à PNAB, ficou faltando o apoio que o Ministério da Saúde tinha prometido para a criação de um plano de carreira para os trabalhadores da Saúde da Família. Para se dedicar à atenção primária à saúde, a pessoa precisa ter estabilidade, perspectiva de melhoria da remuneração, e a possibilidade de carregar isso consigo para outro município. Espero que o assunto seja resolvido em alguma outra portaria.

Outra questão, que por enquanto também fica só na esperança, é o limite de pessoas sob os cuidados de cada equipe de Saúde da Família. Em 2006 a PNAB original já estabelecia um limite máximo de 4000 pessoas, mas desconheço qualquer município que tenha tido o repasse cortado por desrespeito a essa norma. (E olha que os médicos de família e comunidade defendem um limite de 2000 pessoas!)

A nova PNAB manteve o limite… Agora é pedir ao Papai Noel para o Ministério da Saúde começar a levar a sério suas próprias portarias.

5ª Jornada Capixaba de Medicina de Família e Comunidade

Leonardo Fontenelle — Thu, 20 Oct 2011 05:00:04 +0000

Amanhã participarei de mais uma Jornada Capixaba de Medicina de Família e Comunidade. Dessa vez a programação se estendeu por dois dias: além de uma mesa redonda sobre avaliação geriátrica ampla e outra sobre o mercado de trabalho público e privado, teremos ainda um painel sobre internato rural, a cargo da Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade, e um minicurso de habilidades de comunicação.

Ano passado participei como moderador de um debate; esse ano vou palestrar sobre as novas portarias do Ministério da Saúde com relação à Saúde da Família e à atenção primária à saúde como um todo. Para conferir a programação, acesse a página da Associação Médica do Espírito Santo.

Amanhã pretendo acrescentar aqui um link para a minha apresentação.

Atualização: clique aqui para baixar a apresentação, em formato ODP. Para abrir a apresentação, instale gratuitamente o LibreOffice ou outro aplicativo compatível com o formato OpenDocument.

Agente comunitário de saúde pode medir a pressão arterial?

Leonardo Fontenelle — Mon, 10 Oct 2011 06:00:27 +0000

Um leitor me enviou o seguinte pedido:

Doutor, solicito que se inicie uma campanha para que todo agente de saúde seja capacitado para pelo menos verificar a pressão arterial, pois daí seríamos melhor recebidos em todas as residências. [...]

Isso é uma coisa que muda muito de uma cidade para outra; a cidade gaúcha de Nova Petrópolis, por exemplo, tem uma experiência bem documentada de ensinar os agentes comunitários de saúde a medir a pressão arterial. Além disso, algumas cidades dos Estados Unidos passaram a contar com agentes comunitários de saúde (mais sobre isso outro dia), e lá medir a pressão arterial é uma das principais funções do agente.

A profissão dos agentes comunitários de saúde foi criada décadas atrás para melhorar a saúde materno-infantil de populações carentes, e combater doenças transmissíveis como a diarreia e a pneumonia. Mas hoje em dia a situação de saúde mudou; infarto, derrame e outras doenças não transmissíveis são as principais causas de morte precoce e incapacidade no Brasil. O agente comunitário de saúde precisa estar preparado para ajudar no controle das doenças não transmissíveis.

Medir a pressão arterial é fácil, dá para ensinar a praticamente qualquer um. Além disso, existem evidências (fracas) de que a verificação rotineira da pressão arterial pelos agentes comunitários de saúde seja uma forma efetiva de melhorar a detecção e o controle da hipertensão arterial.

Mas, meu caro leitor, a segunda parte da sua mensagem me deixou muito preocupado. Você está dependendo de medir pressão para ser aceito na casa das pessoas?

O agente comunitário de saúde deve ser uma ponte entre as pessoas e o sistema de saúde. A população deveria ver no agente de saúde um cúmplice, um aliado dentro da unidade de saúde. Vários estudos mostram que as pessoas acreditam mais nos seus semelhantes, e essa é a força do agente comunitário de saúde. Se for para um funcionário da unidade de saúde ir medir a pressão arterial, por que não mandar um auxiliar de enfermagem?

PS: Parece que novamente me esqueci de mencionar em tempo o dia do ACS… Espero que este artigo, e aquele sobre o piso salarial, compensem a omissão.