Nem sempre é melhor prevenir do que remediar

Passei em frente a uma clínica de ultrassonografia, e encontrei uma faixa incentivando todo o mundo a fazer um ecodoppler de suas carótidas. É um exame inofensivo, que avalia o fluxo sanguíneo nas artérias carótidas. Se houver uma obstrução, isso pode indicar uma placa de colesterol. O estreitamento (estenose) da carótida provocado pela placa de colesterol é um dos principais fatores de risco para um AVC (derrame), e existe uma cirurgia capaz de remover a placa de colesterol e prevenir o AVC.

Pessoa sendo submetida a ecodoppler vascular das artérias carótidas

© Greg Younger (alguns direitos reservados)

O exame parece ideal para ser incluído num check-up anual, mas antes de procurar seu médico confira o raciocínio a seguir. Você vai ver que as coisas não são tão bonitas assim.

Estima-se que 1% dos idosos assintomáticos tenham estenose de carótida. Assintomáticos aqui significa que essas pessoas nunca tiveram um AVC, e também não têm nenhum sintoma atribuível a uma estenose de carótida. (Estamos falando de um exame de rotina.) Os números a seguir seriam ainda mais desfavoráveis se considerássemos a população geral, mas é na terceira idade que o risco de um AVC fica considerável. Para tornar as coisas um pouco mais palpáveis, imagine que um grupo de 1000 idosos assintomáticos fará um ecodoppler de suas carótidas. O exame detectará estenose em 108 idosos.

O motivo disso é que o exame detecta estenose nas carótidas de 10% das pessoas que não têm a doença. Como naquele grupo de 1000 idosos apenas 1% das pessoas têm estenose de carótidas, quase todas os idosos assintomáticos com um resultado positivo não têm estenose de carótida. Mais precisamente, para cada 108 idosos com um resultado positivo, apenas 9 têm a doença. São 9, e não 10, porque o ecodoppler só detecta 90% dos casos de estenose de carótida.

(Repare que a soma de 10% com 90% é 100%, mas isso é uma pura coincidência. Em praticamente todos os exames, a soma dessas probabilidades dá outros valores, maiores ou menores do que 100%. Se eu estivesse inventando os números, inventaria outros para evitar a necessidade deste parágrafo, mas infelizmente os números são reais.)

Voltando aos nossos idosos, de cada 108 com exame positivo, 9 estão doentes. Será necessário confirmar a estenose de carótida com uma angiografia, que é o padrão ouro. É ela que usamos para saber qual o grau de acerto do ecodoppler. Infelizmente, a angiografia é um exame invasivo, que causa AVC em 1% das pessoas examinadas.

Depois de fazermos o ecodoppler em 1000 idosos e confirmarmos os resultados positivos com a angiografia, teremos 891 pessoas com um resultado normal desde o começo; 1 pessoa com estenose da carótida sem saber disso; 9 pessoas com estenose confirmada; e 99 pessoas que terão tomado um susto para depois descobrir que não tinham estenose. Quer dizer, 98 pessoas terão recuperado-se do susto, enquanto 1 outra terá tido um AVC provocado pela angiografia.

Os 9 pacientes com estenose confirmada deverão passar por uma cirurgia vascular chamada endarterectomia, que efetivamente elimina a estenose das carótidas, mas que na melhor das hipóteses tem um risco de 3% de causar um AVC. Se fizéssemos a cirurgia em todas as 108 pessoas com ecodoppler positivo, causaríamos 3 AVC, contra apenas 1 AVC causado pela angiografia.

Até aí a conta seria favorável, 9 AVC prevenidos contra 1 provocado. Mas na verdade, nem todas as pessoas com estenose de carótida teriam um AVC. Estamos falando de um exame de rotina, em pessoas sem qualquer sinal ou sintoma atribuível a uma placa de colesterol na carótida. Essas pessoas, quando têm uma estenose de carótida, têm um risco de 11% de sofrer um AVC num período de 5 anos. Das 9 pessoas operadas, apenas 1 teria um AVC sem a cirurgia.

Resumindo, se fizermos um ecodoppler em todos os idosos assintomáticos, causaremos um derrame para cada derrame prevenido. Isso sem levar em consideração o custo dos procedimentos!

Não é minha intenção aqui criticar o ecodoppler das carótidas. Eu só peguei o exame como exemplo porque, mais ou menos no mesmo dia em que passei pela propaganda, li um artigo (em inglês) do cardiologista Eric Van De Graaff expondo os números acima.

Eu gostaria mesmo é de abrir os olhos dos leitores (e dos médicos) para o fato de que nenhum exame, por melhor que seja, substitui o raciocínio médico. Deixo aqui uma dica: se você simplesmente pedir para um médico solicitar um exame (ou renovar uma receita, por exemplo) existe uma grande chance de que ele faça exatamente isso, simplesmente para lhe agradar sem fazer esforço. (Já abordei essa questão em um artigo anterior, sobre os sintomas da sinusite.)

Em vez disso, faça perguntas, como por exemplo se existe algum exame que possa realmente ajudar a prevenir a doença com a qual você está preocupado. Ou ainda, se o exame detecta a doença cedo o suficiente para que isso faz alguma diferença. No caso do câncer de próstata, por exemplo, tudo indica que os exames de rotina não valham a pena.

8 ideias sobre “Nem sempre é melhor prevenir do que remediar

  1. Leonardo Savassi

    Uma maneira simples e perfeita de traduzir para o público os complicados conceitos da epidemiologia de Número Necessário para Tratar (NNT) e Número Necessário para o Dano (NNH). Brilhante o raciocínio e a forma como você explica ao leigo porque a indústria da prevenção quer fazer exames “preventivos” e porque vários médicos não!

    Responder
    1. Leonardo Fontenelle Autor do post

      Leonardo, agradeço a sugestão. Só não acredito que se aplique a este caso, porque não acontece prevenção alguma. Mas numa próxima ocasião pretendo aproveitar a dica. Em tempo: pensando bem, poderíamos falar em NNT e NNH se pararmos o raciocínio antes do 1 menos 1 igual a 0.

      Responder
  2. Pingback: Tweets that mention Nem sempre é melhor prevenir do que remediar | Doutor Leonardo -- Topsy.com

  3. Luis Claudio Fernandes

    Boa tarde doutor,

    Vou direto ao assunto, já tive 9 esquemias transitórias, tenho 51 anos, fiz vários exames, inclusive de carótidas, também eletroencéfalograma mapeado, ressonância magnética,tomografia computadorizada, e nada de incomum aconteceu. Todos os exames foram normais. Nesse caso, devo insistir fazendo esses novos exames, ou essa estenose é apenas um estreitamento de alguma artéria sem a ocorrência de coágulos? Tomo rivotril 1mg, taurest 50mg, moduretic 25/2,5 e AAS.Sem contar outros exames relacionados ao coração, exame de sangue, urina, etc.

    Responder
    1. Leonardo Fontenelle Autor do post

      Luis Claudio, este artigo usou como exemplo o ecodoppler de carótidas para a população geral, e não para a investigação de pessoas com ataques isquêmicos transitórios. Eu não posso me responsabilizar por discutir o que é melhor especificamente para você; o assunto precisa ser discutido com o seu médico.

      Responder
    2. Leonardo Savassi

      Luis Cláudio,

      Devemos tomar muito cuidado.
      Uma coisa são exames preventivos destinados a triagem de pessoas saudáveis, sem fatores de risco, sem doença estabelecida, onde a indicação pode resultar em falsos positivos e em danos.
      Outra coisa é a indicação de exames de diagnóstico para pessoas com doenças e/ou fatores de risco. A indicação, necessidade e número necessário para dano ou benefício são absolutamente diferentes.
      O seu caso é diferente do exposto no artigo do Dr. Leonardo.

      Att
      Leonardo Savassi

      Responder
  4. arquimedes

    Fiz ecodopler em 2011, normal. Em set.2012 deu sugestiva de aneurisma na carotida interna esquerda. Ontem foi feito exame com urgencia a placa descolou e foi para o cerebro e agora fiquei com a mao esquerda e dedos durmentes e sem movimentos. O que devo fazer?

    Responder
  5. Pingback: Município de Vitória lança política de saúde para práticas integrativas e complementares | Doutor Leonardo

Deixe uma resposta