O papel do agente comunitário de saúde no SUS

Sexta-feira não deu para publicar o artigo que eu pretendia, mas foi por um bom motivo. Eu estava terminando de preparar uma apresentação para agentes comunitários de saúde de Vitória, a pedido dos estudantes de enfermagem da UFES. Dia 4 de outubro foi o Dia Nacional do Agente Comunitário de Saúde, e só agora percebi que nada publiquei a esse respeito. Resolvi então matar dois coelhos numa cajadada só, e trago a vocês uma versão adaptada de minha apresentação. Ao longo dos próximos dias escreverei o artigo sobre tratamento da osteoartrose (prometido no artigo anterior) e sobre a vacinação de rotina contra a catapora (prometida num comentário). Em breve pretendo trazer mais um artigo sobre os agentes comunitários de saúde — aguardem!

No interior escuro e esfumaçado de um barracão, Maria, com 1 ano de idade, estava sentada quieta no chão de terra, entorpecida pela diarreia e desnutrição.

Com outras sete crianças para criar, a mãe de Maria, Antônia Souza Lima, explicou que não podia se dar ao luxo de uma caminhada de uma hora e meia, ou de pagar 40 centavos pela passagem de ônibus, para levar sua bebê moribunda ao posto médico mais próximo.

Piorando aos poucos, Maria parecia destinada a se tornar mais uma das 250 mil crianças brasileiras que morrem antes de completar 5 anos de idade.

Mas, em um novo esforço para reduzir a devastadora taxa de mortalidade infantil, uma agente comunitária de saúde começou recentemente a vir toda semana à casa de Antônia, trazendo soro de reidratação oral para Maria e informações sobre higiene para sua mãe, que tem uma televisão mas não um filtro de água.

Com o novo programa de saúde pública, envolvendo um exército de trabalhadores de saúde de baixo custo, o estado do Ceará está mostrando para o Brasil que às vezes, mesmo em tempos de austeridade econômica, a mortalidade infantil pode ser reduzida.

Em quatro anos, o Ceará, um dos estados mais pobres do Nordeste brasileiro, reduziu sua mortalidade infantil em cerca de um terço. O número de bebês que morria antes de seu primeiro aniversário era de 39 para cada 1000 nascidos vivos em 1990, quando a pesquisa foi realizada pela última vez; em 1987, esse número era de 57 por 1000.

[…] Erismar Rodrigues de Lima, uma vizinha de Antônia, ouviu atentamente às instruções sobre a filtragem de água. “Eu sou a primeira pessoa da minha família a ter recebido cuidados pré-natais”, disse a mulher de 22 anos, que espera um bebê para junho.

Esse relato foi publicado numa matéria do New York Times em 1993, quando o Ceará ganhou o prêmio Maurice Pate, da Unicef, pela redução da mortalidade infantil. O programa Viva Criança, como era conhecido na época, foi criado pelo estado em 1987, quando o país começava a se recuperar do endividamento e da desigualdade social causados pelo milagre econômico.

Os agentes de saúde, como eram conhecidos na época, não foram uma criação do Ceará. Em 1979 eles já existiam no Maranhão, e após um documento de 1985 da Unicef eles foram adotados em várias cidades brasileiras e em outros países do terceiro mundo (pobres). Mas foi sem dúvida o sucesso do programa no Ceará que impulsionou a criação do PACS e do PSF no Brasil. Dr. Carlyle Lavor, secretário estadual de saúde que criou os agentes de saúde no Ceará, conta como tudo começou:

[…] surgiu uma seca no Ceará e houve a necessidade de empregar as pessoas que estavam sem emprego e passando fome. Então, sugerimos a idéia de empregar mulheres. Sempre nas emergências se empregam os homens, mas há muitas mulheres que não têm marido, que são as donas da casa. Então sugerimos empregar 6 mil mulheres, que era o cálculo que a gente tinha feito de agentes de saúde necessários para o estado. Foram selecionadas 6 mil mulheres dentre aquelas mais pobres do estado, que eram escolhidas por um comitê formado por trabalhadores, igreja, representantes do estado e município. A gente definiu coisas muito simples e que eram muito importantes para a saúde, como conseguir vacinar todos os meninos, achar todas as gestantes e levar para o médico, ensinar a usar o soro oral. Assim, dentro de quatro meses, treinamos 6 mil mulheres sem nenhuma qualificação profissional. E o mais importante é que fossem pessoas que a comunidade reconhecia, mulheres que merecessem o respeito da comunidade. Assim foi o início do trabalho. Cessou o programa de emergência de atendimento à seca que tinha 200 mil trabalhadores. Mas essas mulheres da saúde foram as únicas que continuaram a trabalhar, porque o sucesso foi grande demais.

No mesmo documento encontrei outro relato, de uma agente comunitária de saúde, que ilustra bem outra face da importância da profissão:

A gente mora no bairro, próximo a pessoas com quem a gente trabalha, e morando no bairro, a gente conhece mais as pessoas, as pessoas conhecem mais a gente. Quando do começo do treinamento eu falei: eu poderia até não conhecer todas as pessoas, mas com certeza todas me conheciam ali. Então fica mais fácil, porque a gente está mais na intimidade delas, fica mais próximo, fica sabendo mais coisas. A gente é uma ponte entre a unidade de saúde e os moradores. O que diferencia é isto: é que a gente está na rua, então a gente está vendo o que está acontecendo, a gente sabe, e quando a gente não vê, eles nos procuram para falar.

As duas falas foram extraídas de num relatório do IPEA, de 2000, sobre o vínculo empregatício do agente comunitário de saúde.

O trabalho do ACS não pode ser voluntário, porque exige dedicação demais, e porque as pessoas têm contas para pagar. Aí entrou a questão do vínculo do ACS com o poder público; os servidores públicos têm que ser admitidos por concurso público, e com raras exceções o Estado não pode escolher onde moram seus servidores. A questão foi resolvida com a Emenda Constitucional nº 51, e a Lei Federal nº 11.350, ambas de 2006, que definiram que o agente comunitário de saúde deveria ser admitido pela própria secretaria municipal de saúde (ou pela Funasa), pela CLT (carteira assinada) ou pelo Regime Jurídico Único (estatutário), e que ao ser selecionado o ACS só precisaria ter ensino fundamental e ser morador da área em que vai trabalhar. Anteriormente era necessário ser morador por 2 anos; no início, com a seleção pela própria comunidade, era necessário já ser uma referência local, mas não era necessário ter ensino fundamental, bastava ser alfabetizado. (Leia também: Emenda constitucional garante piso salarial para agentes comunitários de saúde.)

Além da forma de contratação, o próprio trabalho do agente comunitário de saúde se transformou ao longo dessas duas décadas. Cenas como as descritas no início são cada vez mais raras, graças a uma série de políticas sociais. Um relatório da Unicef revela que a mortalidade infantil brasileira diminuiu de 46 por mil (em 1990) para 17 por mil (em 2009), e que o número de crianças brasileiras que morrem antes dos 5 anos de idade caiu para 61 mil por ano (em comparação com os 250 mil do relato inicial.). Além disso, a partir da segunda metade da década de 90, o trabalho dos ACS passou a ser desenvolvido em todo o país, mesmo junto às populações com melhor nível socioeconômico. Integrando enfermeiro, médico e ocasionalmente outros profissionais à equipe, o sucesso foi tão grande que o PSF deixou de ser uma cesta básica de saúde para os pobres, e tornou uma política de saúde abrangente, integral, com a missão de reordenar o sistema público de saúde. Hoje em dia o Brasil tem cerca de 240 mil agentes comunitários de saúde, que atendem a mais de 60% da população. Quase todos os municípios brasileiros têm agentes comunitários de saúde — 96,2%, para ser mais exato.

Existem vários fatores que influenciam a efetividade do trabalho de uma equipe de Saúde da Família, como o entrosamento da equipe, e a personalidade e competência técnica de seus profissionais. Mas de uma forma geral é possível afirmar, com toda certeza, que o agente comunitário de saúde continua sendo uma peça chave no Sistema Único de Saúde. Em vez de basear a afirmação apenas na minha experiência profissional (com várias dezenas de agentes comunitários de saúde), faço questão de trazer um artigo científico que li recentemente para minha dissertação de mestrado.

Frederico Guanais, pesquisador brasileiro do Ministério do Desenvolvimento Social e do Combate à Fome, se uniu a James Macinko, professor de saúde pública na Universidade de Nova Iorque, para avaliar a efetividade do PACS e do PSF sobre as internações preveníveis. O período analisado foi de 1998 a 2002, ou seja, os 5 primeiros anos após o governo federal ter criado uma verba para incentivar a expansão dos programas. Mesmo descontando a influência de uma série de fatores socioeconômicos e do sistema de saúde, maiores proporções de agentes comunitários de saúde na população se mostraram associadas a menores taxas de internação (entre as mulheres) por condições circulatórias, como o infarto, o derrame, a hipertensão e a insuficiência cardíaca. Os autores do estudo estimam que, em 2002, as taxas de internação hospitalar por condições circulatórias foram 4,3% menores entre as mulheres do que teriam sido sem os agentes comunitários de saúde. A economia foi de dezenas de milhões de reais. Chama a atenção o fato de que justamente as mulheres, que costumam receber as orientações diretamente dos ACS, tenham sido as maiores beneficiadas.

Não conheço nenhum outro país que tenha estendido os agentes comunitários de saúde a uma população tão ampla e tão diversificada assim. Além disso, o SUS e sua adoção da estratégia Saúde da Família têm chamado cada vez mais a atenção de outros países. Isso ficou bem claro pela fala dos palestrantes do 4º Seminário Internacional de Atenção Primária à Saúde, realizado em 2008. A Saúde da Família também foi bem destacada no The World Health Report 2008 (Relatório da Saúde Mundial 2008), que a Organização Mundial da Saúde dedicou à atenção primária à saúde. Ao que parece, nenhum outro país do mundo tem um sistema de saúde gratuito tão completo e que atinja tantas pessoas quanto no caso do Brasil.

Parabéns, agentes comunitários de saúde!

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