Sal de menos parece fazer mal à saúde

Todo o mundo sabe que, quanto maior o consumo de sal, maior a pressão arterial; e que, quanto maior a pressão arterial, maior o risco de doenças cardiovasculares como o infarto e o derrame, que são algumas das principais causas de morte e incapacidade do Brasil e no mundo. Além disso, está claro que o controle da pressão arterial com medicamentos diminui o risco de doenças cardiovasculares e das mortes causadas por elas. No entanto, apesar da diminuição do consumo de sal melhorar a pressão arterial, nenhum estudo até hoje mostrou diretamente que a diminuição do consumo de sal previne as doenças cardiovasculares (cardíacas ou do resto do aparelho circulatório).

Essa é uma das questões abordadas pelo estudo Epidemiológico Prospectivo Urbano e Rural (“PURE”, do inglês Prospective Urban and Rural Epidemiologic). Iniciado em 2002, Esse estudo observou mais de cem mil pessoas, em várias dezenas de comunidades, tanto na área urbana quanto na rural, em países de todos os continentes e com todos os níveis de renda, inclusive o Brasil. O artigo sobre a relação entre o consumo de sal e as doenças cardiovasculares, publicado no New England Journal of Medicine, foi tão surpreendente que eu demorei um ano para trazer a novidade a vocês, para ter certeza de que eu tinha mesmo entendido a mensagem.

Três gráficos mostrando uma relação em jota

Relação entre o sódio e as chances da pessoa (A) morrer por qualquer causa ou sofrer um evento cardiovascular maior (desenvolver infarto, derrame ou insuficiência cardíaca, ou morrer por qualquer causa cardiovascular); (B) morrer por qualquer causa; e (C) sofrer um evento cardiovascular maior. Cada 1 grama de sódio excretado equivale a 2,5 gramas de sal consumidos. Fonte: New England Journal of Medicine 2014;371:612-623.

As pessoas que consumiam entre 10 e 15 gramas de sal (4 a 6 gramas de sódio) por dia foram as que tiveram menores chances de sofrer um infarto, de sofrer um derrame, de passar a ter insuficiência cardíaca, de morrer por qualquer doença cardiovascular, ou de morrer por qualquer causa que seja. É claro que, partindo dessa referência (10 a 15 gramas), quanto maior o consumo de sal, maior o risco de morte ou doença cardiovascular. A surpresa é que, partindo da referência de 10 a 15 gramas de sal por dia, o risco de morte ou doença cardiovascular também aumentava na medida em que o consumo de sal diminuía. E esse aumento do risco foi bem acentuado, como dá para ver pelo gráfico.

Os autores tomaram tantos cuidados que nem tenho como listá-los aqui. Mesmo assim, faço questão de dizer que o gráfico acima foi feito depois das análises terem sido ajustadas para uma série de fatores de confusão, como por exemplo o fato de a pessoa já ter alguma doença cardiovascular no início do acompanhamento. Além disso, os autores confirmaram os resultados repetindo as análise sem levar em consideração as mortes e os adoecimentos que aconteceram no início do acompanhamento, para evitar a confusão por doenças preexistentes cujo diagnóstico ainda não tivesse sido feito.

Além dos cuidados tomados durante a coleta e a análise dos dados, outro fator que reforça a confiabilidade dos resultados do estudo PURE é que eles coincidem com os resultados de outras pesquisas. O American Journal of Hypertension publicou em 2014 uma revisão de todos os estudos relacionando o consumo de sal com eventos cardiovasculares maiores e morte por quaisquer causas, e chegou essencialmente às mesmas conclusões do estudo PURE, ainda que com menos detalhes.

O único porém a estes estudos, tanto o novo quanto aqueles incluídos na revisão, é que todos foram observacionais, e não de intervenção. Então, o que podemos dizer com esse estudo é que, por exemplo, as pessoas que consomem pouco sal (menos de 7,5 gramas de sal por dia) têm chances 77% maiores de morrer por doenças cardiovasculares do que as pessoas com um consumo mediano (10 a 15 gramas). Isso sugere, mas não nos permite afirmar, que as pessoas que consomem pouco sal poderiam diminuir seu risco aumentando esse consumo, ou que as pessoas com um consumo mediano poderiam aumentar seu risco diminuindo seu consumo de sal.

A melhor forma de termos certeza sobre o que aconteceria com as pessoas caso elas mudassem o consumo de sal é através de estudos de intervenção, onde os próprios pesquisadores alterariam o consumo de sal das pessoas (com seu consentimento, e aprovação prévia por um comitê de ética em pesquisa) e veriam o que aconteceria. Infelizmente, é pouco provável que algum dia esse estudo seja feito, levando em consideração os custos e outras dificuldades decorrentes de incluir dezenas, provavelmente centenas de milhares de pessoas num estudo de intervenção. Por outro lado, já existem estudos de intervenção a curto prazo mostrando que consumir sal de menos pode alterar certos mecanismos do corpo, o que poderia explicar esse aumento de risco observado. Também existem estudos de intervenção com um grupo mais restrito de pessoas, que são aquelas com insuficiência cardíaca. Ainda não há consenso, mas alguns estudos de intervenção concluíram haver um limite abaixo do qual o sal faça falta para essas pessoas. (De qualquer forma, pessoas com insuficiência cardíaca têm que discutir o assunto com seu médico, e não decidirem sozinhas seu consumo de sal.)

O estudo PURE, junto de outros estudos de observação incluídos naquela revisão, são os melhores estudos já feitos para avaliar a relação entre o consumo de sal e as doenças cardiovasculares. O problema é que eles contradizem um senso comum (“quanto menos sal, melhor”), construído ao longo das décadas a partir de estudos menores ou que não abordavam diretamente a questão. Ao menos por enquanto, as sociedades científicas e autoridades ainda não mudaram suas orientações, e nem a grande maioria dos médicos, enfermeiros e nutricionistas.

Com certeza, esse estudo não muda em nada a abordagem da pressão arterial. Pelo menos para as pessoas com a pressão igual ou maior do que 12 por 8 centímetros de mercúrio (120 por 80 milímetros de mercúrio), quanto menor a pressão, melhor para a pessoa. Vale a pena lembrar que a mortalidade cardiovascular está diminuindo no Brasil, e que um dos motivos para isso parece ser a melhoria no controle da pressão arterial, graças à expansão da Estratégia Saúde da Família.

Além disso, a recomendação de reduzir o consumo de sal continua valendo para as pessoas que consomem mais sal do que a média. O estudo PURE acabou de reforçar a possibilidade de que a proibição de saleiros sobre a mesa de restaurantes faça bem para a nossa saúde.

Por outro lado, parece que as pessoas medianas acabaram de ganhar uma desculpa para não reduzir seu consumo de sal. Como eu contei algum tempo atrás, os brasileiros consomem em média 11,4 gramas de sal por dia. Esse valor é muito próximo aos 11,8 gramas de sal por dia (4,7 gramas de sódio), que foi o valor mediano no estudo PURE, e foi usado como referência naquele gráfico lá em cima. Aliás, em um outro artigo, os autores do estudo PURE mostraram que a pressão arterial média a média diária do consumo de sal era muito parecida entre os países, variando de 9,5 na Malásia até 14,0 na China.

E as pessoas que consomem menos sal do que a média, será que devem aumentar seu consumo? Como eu já disse, o estudo PURE sugere que sim, mas não permite afirmações. De qualquer forma, a maioria das pessoas que consome pouco sal tem preocupações bem específicas com sua saúde. Nesse caso, é melhor conversar com um profissional de saúde antes de mudar o consumo de sal.

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