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A visão de um médico de família sobre o rastreamento do câncer de próstata

No mês de outubro, o Instituto Lado a Lado Juntos pela Vida e a Sociedade Brasileira de Urologia realizam uma campanha (Novembro Azul) para estimular os homens a fazer exames de rastreamento do câncer de próstata, Ao contrário do que muita gente acredita, essa não é uma campanha do Ministério da Saúde. Na verdade, Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (INCA) não recomendam o rastreamento do câncer de próstata, por considerarem que os malefícios superem os benefícios.

Neste ano a imprensa percebeu que não existe um consenso em torno do assunto, e o debate ganhou destaque nacional através de veículos como a Folha de São Paulo e o Jornal Nacional. Como as evidências científicas atuais são basicamente as mesmas de quando discuti o rastreamento do câncer de próstata em 2010, prefiro trazer hoje outra abordagem: explicar como médicos de família e urologistas podem ter pontos de vista tão diferentes sobre a questão.

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Qual é a novidade sobre carne processada e câncer?

Semana passada a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), que é o órgão da Organização Mundial da Saúde dedicado ao câncer, publicou uma nota à imprensa sobre o papel da carne processada e da carne vermelha na causa do câncer, além de uma nota na revista científica The Lancet Oncology.

Quatro embutidos fatiados

© Kent Wang (CC BY-SA 2.0)

Essa nota do IARC repercutiu nos meios de comunicação, e uma das coisas que mais se repete é que a carne processada agora está no mesmo grupo que o cigarro. Não, a carne processada não causa câncer com a mesma potência do cigarro! A novidade é que agora o IARC tem certeza de que tanto a carne processada quanto o cigarro são algumas das causas de câncer.

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As 10 piores doenças no Brasil

Estou listando os grupos de doenças (e outros danos à saúde) pelo mesmo critério de meu artigo sobre os 10 principais fatores de risco para a saúde no Brasil. Ou seja, estou levando em consideração o número de pessoas afetadas, o grau de incapacidade das pessoas vivas, e a precocidade das mortes.

  1. As doenças cardíacas e circulatórias como o infarto e o derrame (AVC) somam 15% da carga de doença. A boa notícia é que essa carga de doença diminuiu em 33% desde 1990! (Leia também: “A saúde do brasileiro está melhorando ano após ano”, e “Saúde da Família previne mortes por infarto e derrame“.)
  2. Os transtornes mentais e do comportamento, como depressão, ansiedade e abuso do álcool, somam 12% da carga de doença. (Leia também: “Como saber se você está com depressão”, e “Você sabe beber com moderação?”)
  3. Os transtornos músculo-esqueléticos, principalmente dor inespecífica nas costas e no pescoço, somam 9% da carga de doença.
  4. Os cânceres somam 8% da carga de doença. Esse percentual é distribuído entre vários tipos de câncer; os principais são os cânceres de pulmão, os cânceres de intestino grosso, e os cânceres de mama. (Leia também: “Mamografia aos 40 anos é controversa”, “Mamografia pode ser feita a cada 2 anos”, “Quando parar de fazer mamografia”, e “Autoexame das mamas faz mal à saúde”.)
  5. Os danos intencionais, devidos principalmente a agressão entre pessoas, somaram 7% da carga de doença. Essa carga de doença aumentou em 13% de 1990 a 2000, mas diminuiu em 7% de 2000 a 2010.
  6. O grupo formado por diabetes e outras doenças endócrinas, além de doenças do aparelho urinário e genital e doenças do sangue (como doença falciforme) somaram 7% da carga de doença. A carga de doença devida exclusivamente pelo diabetes foi de 3%, e essa carga aumentou em 13% entre 1990 e 2010. (Leia também: “Como prevenir o diabetes mellitus.”)
  7. Os transtornos neonatais, como as complicações do parto prematuro, têm origem quando a pessoa ainda é recém-nascida, somam 6% da carga de doença. Essa carga de doença diminuiu em 44% desde 1990.
  8. As doenças respiratórias crônicas, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema e bronquite crônica) e a asma, somam 5% da carga de doença. Essa carga de doença diminuiu em 31% desde 1990. (Leia também: “As doenças causadas pelo tabagismo passivo”, “Como parar de fumar” e “Como usar adesivos de nicotina para parar de fumar.”)
  9. A diarreia, as infecções respiratórias baixas (como pneumonia), a meningite e outras infecções ainda são responsáveis por 5% da carga de doença. Por outro lado, este grupo viu as maiores reduções em carga de doença desde 1990: 82% para diarreia, 59% para pneumonia, e 62% para meningite. Em 1990, este grupo tinha a segunda maior carga de doença, atrás apenas das doenças cardiovasculares. (Leia também: “Saúde da Família diminui mortalidade infantil.”)
  10. Os danos relacionados ao transporte, como os acidentes de trânsito, são responsáveis por 4% da carga de doença. (Leia também: “Por que usar cinto de segurança no banco de trás?”.)

Quando analisamos apenas os anos vividos com incapacidade, os transtornos mentais e do comportamento assumem o primeiro lugar da lista, com 28% da carga de doença, seguidos pelos transtornos músculo-esqueléticos (22%) e as doenças respiratórias crônicas (7,2%). Por outro lado, quando analisamos apenas os anos de vida perdidos (por morte precoce), as doenças cardíacas e circulatórias voltam a ocupar o primeiro lugar da lista (24% da carga de doença), seguidas pelos cânceres (14%) e os danos intencionais (12%).

Essas médias escondem diferenças importantes entre homens e mulheres. O sexo masculino tem praticamente o dobro de anos de vida perdidos, em comparação ao “sexo frágil”! A diferença não está apenas nas chamadas causas externas, como os danos intencionais (741% a mais) ou os danos relacionados ao trânsito (376% a mais). Os homens também têm mais anos de vida perdidos por problemas como as doenças cardíacas e circulatórias (38% a mais), os cânceres (18,4% a mais) e até mesmo os transtornos do período neonatal (45% a mais).

Felizmente, a tendência é favorável tanto para homens quanto para mulheres. Descontando-se os efeitos do envelhecimento da população, quase todos os principais problemas de saúde do Brasil ou estão estáveis, ou estão diminuindo de forma importante. Isso é o resultado de uma série de fatores, desde melhorias no acesso aos alimentos e à água tratada até o desenvolvimento de novas formas de tratamento e a melhoria no acesso a serviços de saúde.

Ainda temos muito o que melhorar, mas é bom sabe que estamos no rumo certo!

É melhor usar camisinha o ano inteiro

Estamos naquela época do ano de novo. As pessoas se divertem como se o mundo fosse realmente acabar em 2012, e enquanto isso o Ministério da Saúde tenta convencê-las a pelo menos usar camisinha.

Mas por que concentrar as propagandas no Carnaval? O número de atendimentos a doenças sexualmente transmissíveis (DST) não aumenta em seguida ao Carnaval, e (convenhamos) a propaganda não é tão efetiva assim. Além disso, há muito tempo já se sabe que, para se proteger contra as DST, é necessário usar camisinha não apenas de forma correta, mas também de forma consistente, ou seja, em todas ou quase todas as relações sexuais.

Boca de balões de festa, parecendo camisinhas desenroladas.

As propagandas dão muito destaque ao HIV, que todo o mundo já sabe que causa AIDS e pode ser transmitido por relações sexuais desprotegidas, mas pouco se fala das outras doenças que a camisinha previne — inclusive o câncer de colo de útero.

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O exame pode não ter salvado a sua vida

O câncer ainda é uma doença que inspira terror. Algumas pessoas simplesmente se recusam a falar seu nome, preferindo dizer “aquela doença”. Quando a gente fala em câncer, o que vem à mente é uma pessoa saudável que começou a sentir algo e, depois de uma avaliação médica, descobriu que terá poucos e dolorosos meses de vida pela frente. Por isso, quando uma pessoa descobre um câncer num exame de rotina, é compreensível que ela acredite que o exame tenha salvo sua vida.

Acontece que muitos tipos de câncer simplesmente não são tão letais assim. Se a pessoa com câncer não fizer o exame, corre um risco razoável de morrer — por outra causa — sem saber que tinha a doença. E, se o câncer for pouco agressivo, fazer o diagnóstico com anos de antecedência pode fazer pouca diferença nas chances de cura. (Repare que estou falando em anos, e não em estágio clínico.) Além disso, alguns exames são capazes de dizer qual é o grau de agressividade do câncer, mas nunca é possível ter certeza se o tumor vai ou não matar a pessoa.

Mama sendo comprimida para obter imagem mamográfica ótima.

No caso do câncer de mama, um estudo recém-aceito pela revista Annals of Internal Medicine calculou qual é a chance, para uma mulher que descobriu o câncer de mama num exame de rotina, de que a mamografia tenha realmente salvado a sua vida.

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Quando fazer o exame preventivo de câncer de colo de útero

O Instituto Nacional de Câncer (Inca) publicou a versão 2011 de suas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo de Útero. Acredito que as recomendações serão novidade para a maioria dos leitores, então reuni as informações mais importantes sobre quando começar e parar de fazer exames para a prevenção e detecção precoce do câncer de colo uterino:

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Finasterida aumenta risco de câncer de próstata

O FDA, agência americana mais ou menos equivalente à Anvisa, alertou os médicos para um aumento no risco de diagnóstico de câncer de próstata agressivo (de alto grau) em homens que usem finasterida, dutasterida e outros medicamentos do grupo dos inibidores da 5α-redutase. Esses medicamentos são usados para combater dois problemas muito comuns entre homens: a calvície (alopecia androgênica) e o crescimento anormal da próstata sem câncer (hiperplasia prostática benigna).

Tudo começou com o Prostate Cancer Prevention Trial, uma pesquisa realizada nos Estados Unidos para avaliar a hipótese de que a finasterida preveniria o câncer de próstata. De fato, os homens que usaram finasterida tiveram menos casos de câncer de próstata: 18,4%, contra 24,4% entre os que usaram placebo.

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Auto-exame das mamas faz mal à saúde

Durante muitos anos, os profissionais de saúde incentivaram as mulheres a fazer o auto-exame das mamas regularmente, como uma forma de detectar o câncer de mama no início e assim facilitar seu tratamento. De fato, os primeiros estudos científicos foram bastante promissores. As mulheres que praticavam ao auto-exame da mama apresentavam um risco 40% de ter câncer avançado no momento do diagnóstico, e um risco 36% menor de morrer por câncer de mama. Depois disso foram realizados estudos mais aprofundados (e caros), que chegaram a conclusões bem diferentes.

É mostrada uma mulher negra adulta nua da cintura para cima, realizando o auto-exame das mamas. Seu braço esquerdo está elevado e ela está examinando sua mama esquerda com a mão direita.

Em 2003 o British Journal of Cancer publicou um artigo de meta-análise, que interpretou em conjunto todos os estudos relevantes realizados em todo o mundo. Essa meta-análise mostrou que ensinar o auto-exame das mamas não diminui em nada a detecção ou a mortalidade por câncer de mama. Pior ainda, aumenta em 53% o risco da mulher ser submetida a uma biópsia desnecessária, e duplica a procura por atendimento médico especializado.

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Quando parar de fazer mamografia

Chega uma época na vida da pessoa em que os exames de rotina precisam ser repensados. Assim como muitos idosos não vêm benefício em adotar um estilo de vida mais saudável (por exemplo comendo mais salada), a rotina de mamografia precisa ser rediscutida com a pessoa quando ela atinge os 70 anos de idade.

O documento da Femama que citei há duas semanas não aborda a questão de quando (ou se) parar de fazer mamografia a partir de alguma idade; e o Inca não faz recomendações para as mulheres com 70 anos ou mais de idade.

Não existem dúvidas de que a mamografia continua sendo efetiva na detecção precoce do câncer de mama depois dos 70 anos. Na verdade, quando mais idosa a mulher, melhor a mamografia, pois fica mais fácil identificar calcificações anormais e pequenos nódulos. O problema é que, depois de uma certa idade, aumenta muito a chance do exame detectar um câncer que não traria qualquer consequência para a mulher.

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Mamografia pode ser feita a cada 2 anos

No artigo em que discuti os prós e os contras da mamografia a partir dos 40 anos de idade, falei o tempo todo em mamografia anual. De fato, tudo indica que nessa faixa etária a mamografia anual seja melhor que a bianual. Mas, no que diz respeito às mulheres com 50 anos de idade ou mais, a frequência ideal é alvo de uma nova discussão. O Inca recomenda mamografia a cada 2 anos, enquanto a Femama divulga que toda mulher deve fazer o exame anualmente.

Um estudo (em inglês) encomendado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos reuniu uma série de pesquisas feitas até hoje, e chegou à conclusão de que fazer mamografia de 2 em 2 anos traz entre 67% e 99% do benefício de se fazer todo ano. Os riscos da mamografia, por outro lado, são proporcionais ao número de exames realizados, e não são nada desprezíveis.

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