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Programas verticais fazem mal à Saúde da Família

Duas semanas atrás eu dizia que uma das formas de melhorar o acesso à atenção básica é deixar os pacientes saírem das caixinhas em que teimamos em guardá-los. Essas “caixinhas” são chamadas tecnicamente de programas verticais. Em vez de defini-los formalmente, explico reproduzindo o depoimento de um médico a uma dupla de pesquisadores (Gomes & Silva, 2011):

Várias gavetas de madeira subdividididas em várias caixinhas, contento material variado.

Eu trabalho com cronograma, cada dia tem um programa diferente, segunda feira, pela manhã, eu faço puericultura, à tarde eu faço livre demanda; terça realizo visita domiciliar, à tarde livre demanda; quase todo dia eu tenho livre demanda porque o povo quer realmente é se consultar, eles não querem saber de organização, não. Na quarta-feira atendo as gestantes, à tarde livre demanda; na quinta-feira, pela manhã, como eu tenho 425 hipertensos e 76 diabéticos, eu organizo por agente de saúde o atendimento toda quinta-feira. Na sexta-feira, como a gente só trabalha meio expediente, até as 13 horas, eu atendo livre demanda.

Os programas verticais são uma herança da década de 80, quando ainda não havia o SUS (OMS, 2005). Basta ler o Relatório Mundial de Saúde 2008 (OMS, 2008) para perceber que a persistência dos programas verticais, focados em condições de saúde (como a hipertensão ou a suscetibilidade ao câncer de colo de útero) é uma característica dos países onde as pessoas só tem direito àquilo que faz parte de algum desses programas. Já no caso do Brasil, a Constituicão diz claramente que os cidadãos têm direito ao atendimento integral, ou seja, a todas as suas necessidades.

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Médico de família e comunidade é peça-chave no combate às doenças não transmissíveis

Semana passada eu dizia que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por dois terços da carga de doença no Brasil. Mas para enfrentá-las é necessário que o sistema de saúde, e a sociedade como um todo, tenha uma atitude fundamentalmente diferente daquela adotada para combater as doenças transmissíveis.

Para entender melhor essa diferença, destaco abaixo alguns trechos do manifesto internacional dos médicos de família e comunidade, publicado pelo Lancet e (em português) pela Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade:

Embora muito tenha sido aprendido com os programas verticais e orientados à doença, as evidências científicas sugerem que melhores resultados ocorrem quando se enfrenta as doenças por meio de uma abordagem integrada em um sistema de APS forte. Um exemplo é o Brasil, em que a cobertura terapêutica atinge quase 100%, maior do que em países com APS menos robusta. Os programas verticais orientados para HIV/AIDS, malária, tuberculose e outras doenças infecciosas criam duplicidade, uso ineficiente de recursos, lacunas no cuidado de pacientes com múltiplas comorbidades e reduzem a capacidade dos governos ao empurrar os melhores profissionais para fora do setor de saúde pública, concentrando-os no cuidado voltado a uma única doença. Além disso, programas verticais causam desigualdade aos pacientes que não têm a doença “certa”, e drenagem interna dos melhores “cérebros” entre profissionais de saúde.

As lições aprendidas de uma abordagem vertical e orientada para doenças infecciosas e tropicais negligenciadas deveriam nos inspirar a repensar a estratégia para as DCNT. A melhor resposta ao desafio das DCNT é promover cuidados centrados nas pessoas, por meio de investimentos numa APS integrada e fortalecida, incluindo um número suficiente de profissionais bem treinados para tal modelo de atenção. Pelo menos 50% dos profissionais de saúde formados deveriam ser treinados e capacitados aos cuidados de saúde primários.[…] Como resultado, milhões de pessoas poderão ter acesso a cuidados primários de saúde abrangentes, custo-efetivos, de qualidade e que atendam às condições, incluindo as doenças infecciosas e as DCNT.

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IPEA: investir em saúde pública aumenta o PIB e reduz a desigualdade

O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), em seu Comunicado nº 75 de 2011, estimou o impacto econômico de uma série de políticas sociais, inclusive o Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o IPEA, se o país gastasse mais 1% do seu PIB com saúde, a renda média das famílias aumentaria em 1,44%, e o PIB como um todo aumentaria 1,70%. Ou seja, saúde pública não é gasto, e sim investimento. Além disso, esse aumento do gasto com saúde reduziria em 1,5% o índice de Gini, ou seja, melhoraria a distribuição de renda.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2008 o Brasil destinou à saúde pública apenas 3,7% do PIB; por habitante, seriam apenas 385 dólares (ajustados por poder de compra). No Reino Unido, que serviu de exemplo para a criação do SUS, esses valores foram de 7,4% do PIB, ou 2.662 dólares ajustados por habitante. Nossa vizinha Argentina gastou com saúde 5,3% do seu PIB, o que resultou em 757 dólares (ajustados) por habitante, mesmo tendo uma economia empobrecida e um sistema de saúde bem mais restrito (em tese) que o brasileiro.

Ainda neste mês a Câmara dos Deputados deverá votar a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, o que poderia significar um aumento na participação do SUS no orçamento da União. Pretendo voltar ao assunto na segunda-feira (leia: Quer mais dinheiro para a saúde? Divulgue a #primaveradasaude), mas até lá recomendo ler o que já escrevi sobre a Emenda Constitucional nº 29, e conhecer o movimento Primavera da Saúde.

CartaCapital destaca importância do médico de família e comunidade

Eu não poderia deixar de divulgar uma matéria da revista CartaCapital de 29 de junho sobre a importância do médico de família e comunidade — Nada como um médico de família. O texto de Rogério Tuma citou uma série de estudos realizados na Europa e nos Estados Unidos; as conclusões giraram em torno da importância de se ter um médico generalista, que centralize os cuidados de saúde da pessoa e tenha acesso a todos os recursos necessários. Você pode conferir a íntegra da matéria no site da SBMFC, mas destaco um trecho abaixo:

Desses estudos tiramos a seguinte lição: ter um médico que conheça toda a sua história clínica e de sua família é fundamental. Esse médico precisa saber tudo o que acontece com você e deve ser o primeiro a ser consultado e a orientá-lo, mas, além das qualidades inerentes à atividade, esse profissional precisa ter a humildade de saber que não poderá resolver tudo e deverá ter um relacionamento profissional com bons especialistas que o ajudem em caso de problemas específicos.

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Emagrecer para prevenir a hipertensão: eficácia e efetividade

Pesquisadores do Trials of Hypertension Prevention Research Group conduziram uma pesquisa de grande porte para avaliar melhor a eficácia e a efetividade do emagrecimento na prevenção da hipertensão arterial. Mais de mil pessoas com sobrepeso ou obesidade e com pressão arterial maior que 12 por 8 mas menor que 14 por 9 foram sorteadas entre receber ou não uma intervenção de alta intensidade para a perda de peso, incluindo informações nutricionais, incentivo à atividade física, técnicas de gerenciamento do próprio comportamento, e suporte social.

Feira em Munique.

A pesquisa comprovou que emagrecer é uma forma eficaz de prevenir a hipertensão arterial: as pessoas que perderam 4,5kg ou mais e mantiveram essa perda de peso até o fim da pesquisa tiveram um risco 65% menor de desenvolver hipertensão. O problema é que apenas 13% das pessoas atingiram essa meta.

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É melhor consultar sempre o mesmo médico

A sabedoria popular diz que cachorro com muito dono morre de fome, e na saúde também é assim. Uma das características mais importantes da medicina de família e comunidade é a continuidade da relação entre a pessoa e seu médico. O fato de uma pessoa ser atendida quase sempre pelo mesmo profissional (em vez de procurar um médico diferente para cada problema), e ainda o fato de uma pessoa ser atendida pelo mesmo médico ao longo de vários anos, são fundamentais para garantir a saúde da pessoa.

Dois artigos científicos de revisão sistemática, publicados respectivamente nas revistas Family Practice e The Journal of Family Practice, conferiram até onde isso é verdade, e quais são realmente os resultados práticos da continuidade da relação entre a pessoa e seu médico. Em resumo, foram comprovados vários benefícios, tanto para a pessoa quanto para o sistema de sáude como um todo, e nenhum estudo encontrou evidências consistentes de qualquer prejuízo causado por essa continuidade.

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Redução do sal é tão importante quanto remédio de pressão

Dia 25 de novembro, como já mencionei aqui no Doutor Leonardo, o governo brasileiro divulgou um acordo com a indústria para a redução do teor de sódio (e de glicose) dos produtos alimentícios. A redução deverá ser gradual, para as pessoas não estranharem, e em 2020 os alimentos industrializados do Brasil deverão ter 50% menos sódio que hoje em dia. Esse acordo deverá ter um benefício imenso para a nossa saúde. Não se trata apenas de abaixar a pressão arterial. Trata-se de salvar vidas — muitas vidas.

Neste ano o New England Journal of Medicine publicou um estudo em que os pesquisadores simularam o que aconteceria nos Estados Unidos se aquele país tivesse uma iniciativa igual à do Brasil. Confira um trecho do resumo:

Uma intervenção regulatória desenvolvida para alcançar uma redução da ingestão de sal em 3 gramas por dia salvaria, todo ano, 194 a 392 mil anos de vida ajustados por qualidade de vida, e economizaria todo ano 10 a 24 bilhões de dólares em atenção à saúde. Tal intervenção traria mais economia do que custo, mesmo se apenas uma modesta redução de 1 grama por dia fosse atingida gradualmente entre 2010 e 2019, e seria mais custo-efetiva que usar medicamentos para baixar a pressão sanguínea em todos os hipertensos.

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Cidade mineira dá exemplo para o resto do Brasil

Janaúba é uma cidade no norte de Minas, com cerca de 70 mil habitantes. O clima é semiárido, expondo a cidade a secas periódicas. O PIB per capita da cidade é um terço do nacional, e apenas 4% da população tem plano de saúde. Mesmo sendo uma das cidades mais pobres de Minas Gerais, Janaúba conseguiu fazer a mortalidade infantil cair, de 1998 a 2007, de 33 óbitos por 1000 nascidos vivos para apenas 4 — o menor índice da América Latina. Quando a mortalidade infantil chegou a apenas um dígito, o município de Janaúba ganhou destaque nacional, e desde então secretários de saúde e pesquisadores de todo o Brasil fazem fila para conhecer o sistema de saúde da cidade.

Taxa de mortalidade infantil em Janaúba, Minas Gerais, no período de 2000 a 2007.

Tudo começou em 1999, quando Helvécio Albuquerque assumiu a coordenação da Saúde da Família. O município contava com 4 equipes de Saúde da Família recém-contratadas, com vínculo precário, trabalhando em instalações inadequadas e sem capacitação. Naquele momento já entendíamos que o município precisava rever todo o sistema de saúde e esta reformulação deveria necessariamente se dar através da Atenção Básica, disse Helvécio Albuquerque à Revista Brasileira Saúde da Família.

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Quando parar de fazer mamografia

Chega uma época na vida da pessoa em que os exames de rotina precisam ser repensados. Assim como muitos idosos não vêm benefício em adotar um estilo de vida mais saudável (por exemplo comendo mais salada), a rotina de mamografia precisa ser rediscutida com a pessoa quando ela atinge os 70 anos de idade.

O documento da Femama que citei há duas semanas não aborda a questão de quando (ou se) parar de fazer mamografia a partir de alguma idade; e o Inca não faz recomendações para as mulheres com 70 anos ou mais de idade.

Não existem dúvidas de que a mamografia continua sendo efetiva na detecção precoce do câncer de mama depois dos 70 anos. Na verdade, quando mais idosa a mulher, melhor a mamografia, pois fica mais fácil identificar calcificações anormais e pequenos nódulos. O problema é que, depois de uma certa idade, aumenta muito a chance do exame detectar um câncer que não traria qualquer consequência para a mulher.

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Mamografia pode ser feita a cada 2 anos

No artigo em que discuti os prós e os contras da mamografia a partir dos 40 anos de idade, falei o tempo todo em mamografia anual. De fato, tudo indica que nessa faixa etária a mamografia anual seja melhor que a bianual. Mas, no que diz respeito às mulheres com 50 anos de idade ou mais, a frequência ideal é alvo de uma nova discussão. O Inca recomenda mamografia a cada 2 anos, enquanto a Femama divulga que toda mulher deve fazer o exame anualmente.

Um estudo (em inglês) encomendado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos reuniu uma série de pesquisas feitas até hoje, e chegou à conclusão de que fazer mamografia de 2 em 2 anos traz entre 67% e 99% do benefício de se fazer todo ano. Os riscos da mamografia, por outro lado, são proporcionais ao número de exames realizados, e não são nada desprezíveis.

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